Chirurgia Vascolare

La Chirurgia vascolare si occupa delle patologie dell´apparato cardiovascolare che riguardano le arterie, le vene e i vasi linfatici mettendo in atto tecniche di riparazione, derivazione, sostituzione o rimozione.

La chirurgia vascolare è una disciplina conosciuta fin dall’antichità e come tutte le chirurgie specialistiche nasce dalla chirurgia generale. Una delle prime teorie risale a Galeno (129-210 d.C.) medico dell’antica Roma, che descrisse per primo l’anatomia del cuore e dei vasi sanguigni, effettuando le legature emostatiche con un filo derivato dall’intestino del montone. Ma sembra che già gli Egizi conoscessero questa tecnica e che in India e Cina mille anni prima si eseguissero legature con fibre vegetali.

Fu Ambroise Parè (1510 –1590), medico al servizio di Enrico V e di Francesco I, a rivoluzionare totalmente il concetto di chirurgia, introducendo il metodo della legatura dei vasi nelle amputazioni e la sutura nelle ferite da arma da fuoco, eliminando l’uso di versarvi sopra l’olio bollente e la bruciatura con il ferro rovente.

E’ solo grazie all’introduzione dell’asepsi, ovvero l’insieme delle operazioni mirate all’eliminazione di qualsiasi forma microbica al fine di evitare un eventuale contagio da parte di microrganismi patogeni durante un intervento chirurgico, che si diede inizio alla moderna chirurgia vascolare. Ma in assenza di una adeguata anticoagulazione, non poteva esistere un intervento di chirurgia vascolare efficace; nel 1916, McLean, uno studente di medicina di dell’Università del Johns Hopkins, isolò un anticoagulante chiamato eparina, (oggi largamente utilizzata nei pazienti per i quali è essenziale mantenere il sangue ben fluido,)  nei pazienti che potrebbero avere o hanno avuto un attacco cardiaco oppure nei pazienti dializzati.

La moderna chirurgia vascolare fa riferimento all’americano Michael DeBakey (1908-2008) che eseguì la prima endoartectomia carotidea, ovvero l’asportazione della placca che restringe l’arteria in modo che il flusso di sangue al cervello posso riprendere, e Jean Kunlin (1904-1991) che eseguì il primo bypass femoro-popliteo utilizzando la vena safena del paziente.

Per quel che riguarda i passi compiuti nell´ambito della progettazione delle protesi arteriose, sempre più resistenti, i pionieri furono gli americani Voorhees, Jaretzki e Blakemore. Presero in prestito macchine tessili e fabbricarono rudimentali protesi che impiantarono sugli animali. I loro contributi sono stati fondamentali per l´evoluzione biotecnologica dei materiali protesici e della loro applicazione clinica. In seguito nacquero le prime case produttrici di protesi vascolari e una nuova industria si affermò.

In Italia la chirurgia vascolare fu introdotta negli anni ‘60 grazie a  Achille Mario Dogliotti (1897-1966) che fondò  un centro di chirurgia cardiaca a Torino e contribuì a perfezionare l´applicazione del cuore-polmone artificiale per la circolazione extracorporea controllata. Inoltre diede importanti contributi anche alla trasfusione del sangue, all´anestesia, alla chirurgia addominale e alla cura dei tumori. Il suo allievo prediletto fu Edmondo Malan (1910-1978): fra i suoi interventi più famosi vi erano quelli che riguardavano i trapianti di rene (il primo in Italia, compiuto nel 1969).

Negli anni Settanta e Ottanta si assiste a una vera e propria esplosione della chirurgia vascolare; un impulso fondamentale venne dalla guerra del Vietnam in cui il tasso di amputazioni fu abbattuto rispetto al secondo conflitto mondiale.

Gran parte della patologia vascolare fino a poco tempo fa era esclusivo dominio del bisturi; oggi grazie all’utilizzo di sonde, guide, cateteri, palloncini e reti metalliche (stent) è sempre più sofisticata e sicura. Essa, inoltre, è arricchita delle tecniche mini-invasive endovascolari per il trattamento degli aneurismi aortici con endoprotesi (senza aprire l´addome e il torace) e per la cura dell´aterosclerosi ostruttiva con l´impiego della PTA e/o PTA+Stent (senza bypass).

Il percorso formativo dello specialista in chirurgia vascolare prevede la laurea in Medicina e Chirurgia, conseguibile presso le università di Ancona, Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Catania, Catanzaro, Chieti-Pescara, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Università degli studi, Milano-Bicocca, Cattolica, Vita-Salute San Raffaele), Modena e Reggio Emilia, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Palermo, Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Tor Vergata, Campus Biomedico), Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese e Como, Verona.

In seguito al superamento dell’esame di abilitazione alla professione di medico è possibile iscriversi alla Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare presso gli atenei di Bari, Bologna, Cagliari, Catanzaro, Chieti-Pescara, Firenze, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Università degli studi, Milano-Bicocca, Cattolica, Vita-Salute San Raffaele), Modena e Reggio Emilia, Napoli (Federico II, Seconda Università degli Studi), Palermo, Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Tor Vergata), Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Verona.

L’offerta formativa post laurea varia di anno in anno ed è consultabile alle pagine internet degli atenei italiani. E’ possibile, ad esempio, frequentare il Master Universitario di II livello in flebologia chirurgica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore e dal Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma, che ha lo scopo di fornire un approfondimento teorico e pratico degli aspetti fisiopatologici, diagnostici e terapeutici delle malattie flebologiche di interesse chirurgico.

L’Università di Bologna ha, invece, attivato il Dottorato di Ricerca in e Metodologie di Ricerca nelle Malattie Vascolari.

Le malattie cardiovascolari rappresentano un’urgenza per i paesi industrializzati sia per la loro diffusione, in continua crescita che per la mortalità a esse associata, sono infatti all´origine del 40% circa dei decessi per un totale di 2 milioni l´anno.

Le malattie cardiovascolari si possono prevenire. La prevenzione si basa sul cambiamento di particolari abitudini comportamentali e sulla correzione di condizioni patologiche che possono predisporre all’insorgenza delle malattie cardiovascolari.  Per essere efficaci devono concentrarsi su fattori come il consumo di tabacco e alcol, l´alimentazione, l´attività fisica e lo stress psicosociale.

La clinica di chirurgia vascolare ed endovascolare dell’Università degli Studi di Padova, attiva dal Gennaio del 2005, costituisce un centro di eccellenza dedicato alla diagnosi e cura delle malattie delle arterie di natura aterosclerotica, congenita, infiammatoria, autoimmune o traumatica. I risultati ottenuti in termini di rischio operatorio e i risultati a distanza di tempo, si situano nelle fasce migliori dei più importanti centri mondiali di chirurgia vascolare ed endovascolare.

Un altro centro di chirurgia vascolare si trova a Modena e l´attività è svolta presso il Nuovo Ospedale S. Agostino di Baggiovara. Si tratta di un’unità operativa complessa in grado di offrire un iter diagnostico e terapeutico completo a quanti siano affetti da una patologia vascolare arteriosa o venosa primaria o traumatologica, oltre un’attività di prelievo di segmenti vascolari e reni e trapianti renali.

L´apparato vascolare è costituito da arterie e vene che portano il sangue in circolo nell´organismo, e dal cuore che rappresenta la pompa che da energia per distribuire il sangue in tutti i tessuti. La funzione dell´apparato vascolare è quella di portare a tutte le cellule del corpo umano l´ossigeno e le sostanze necessarie alla sopravvivenza e allo svolgimento delle proprie funzioni, raccogliere anidride carbonica e sostanze di scarto del metabolismo cellulare.

Le arterie sono canali membranosi circolari, adibiti al trasporto di sangue dal cuore verso tutti i tessuti dell´organismo e allontanandosi da esso danno origine a rami che diminuiscono man mano di diametro, fino a sfociare nelle reti capillari. I capillari si raccolgono in una serie di vasi sanguigni di calibro progressivamente crescente, che sono chiamate vene e che riportano il sangue al cuore. Tutte le vene del corpo confluiscono gradualmente in due vene maggiori, la vena cava superiore e la vena cava inferiore, che entrano nell´atrio destro. Esse riportano al cuore il sangue che proviene da tutte le parti dell´organismo.

Il cuore è l’organo principale dell’apparato vascolare. La sua funzione è di spingere il sangue e di farlo circolare: quest’organo, infatti, contraendosi, agisce proprio come una pompa. Nel cuore vi sono quattro cavità, due superiori detti atri, e due inferiori detti ventricoli; ogni atrio comunica con il rispettivo ventricolo mediante una valvola; non esiste comunicazione fra i due atri o fra i due ventricoli. Dal ventricolo destro il sangue è immesso, attraverso l’arteria polmonare, nei polmoni; mediante le vene polmonari ritorna all’atrio sinistro (il percorso cuore-polmoni-cuore è detto piccola circolazione), passa nel ventricolo attraverso la valvola mitrale o bicuspide e infine è pompato nell’aorta (il percorso cuore-tessuti corporei-cuore è detta grande circolazione). Nel cuore sono presenti due valvole atrioventricolari (tricuspide e mitrale), che impediscono al sangue di refluire rispettivamente dalle arterie aorta e polmonare nei corrispondenti ventricoli. In ogni ciclo cardiaco, il cuore produce due suoni, chiamati toni cardiaci; il primo segue la chiusura delle valvole atrioventricolari, il secondo segue la chiusura delle valvole aortica e polmonare. Le malattie cardiovascolari costituiscono la causa più frequente di mortalità e invalidità nella popolazione adulta: esse interessano il cuore e i vasi sanguigni adiacenti e possono assumere varie forme. Tra le più gravi l´infarto miocardico e l´ictus cerebrale.

L’infarto miocardio è costituito dalla morte o necrosi di una zona di miocardio dovuta all´improvvisa occlusione di uno o più rami delle arterie coronarie. La chiusura di una coronaria può avvenire con due meccanismi: la deposizione di grassi e altre sostanze all’interno della parete coronarica che può determinare il progressivo restringimento del diametro interno provocando la chiusura completa delle arterie e infarto, oppure può essere una contrazione improvvisa di un tratto di una coronaria, dovuta a microalterazioni della parete. In entrambi i casi, il risultato è la mancanza di ossigeno e sostanze nutrienti. Numerosi fattori possono sovrapporsi e portare ad un infarto miocardio, conseguenti anche a stili di vita sbagliati, come un’alimentazione scorretta, ipercalorica o troppo ricca di grassi, una vita sedentaria, il diabete che causa un eccesso di glucosio nel sangue danneggiando le arterie, uno stress cronico e un  abuso di fumo. L´infarto miocardico insorge con un violento dolore dietro lo sterno al centro del petto, spesso irradiato al braccio sinistro o al collo; esso nella maggior parte dei casi porta alla conseguenza dell´aterosclerosi coronarica. Il processo aterosclerotico inizia dai depositi di grasso, composti per lo più di cellule lipidiche e muscolari lisce, che possono organizzarsi in placca fibro-lipidica ateromatosa e possono ostruire le arterie. Il rivestimento della placca è propenso alla frattura, dando luogo all´aggregazione di piastrine e al deposito di fibrina: questo è un processo ripetitivo che porta a un altro restringimento, fino a un´eventuale occlusione completa.

L´ictus cerebrale è la causa più frequente di disabilità in persone adulte e una delle più frequenti cause di morte. La maggioranza dei casi avviene sopra i 65 anni, ma possono essere colpite anche persone più giovani. L’ictus può manifestarsi per due motivi: la chiusura di un’arteria cerebrale, oppure la sua rottura, generalmente provocata da un’eccessiva pressione arteriosa; in entrambi i casi, le cellule cerebrali smettono di ricevere ossigeno e nutrimento, perdendo le loro funzioni e andando incontro a sofferenza e alla morte.

L’arteriosclerosi è un generico indurimento e perdita di elasticità delle pareti delle arterie. L’aterosclerosi è una forma particolare di arteriosclerosi, una malattia che inizia in giovane età e progredisce lentamente fino a esordire con manifestazioni cliniche spesso gravi come angina, infarto del miocardio, ictus, demenza pre-senile. E’ un accumulo di sostanze grasse sulle pareti interne delle arterie e può riguardare qualsiasi arteria del corpo umano, ma colpisce soprattutto le arterie del cuore e la carotide che convoglia sangue al cervello. Il deposito di grassi in questi vasi sanguigni primari può causare un infarto miocardico o un ictus. La correzione dei fattori di rischio modificabili e il cambiamento dello stile di vita costituiscono gli unici mezzi efficaci per proteggere le proprie arterie dall´aterosclerosi (fumo, dieta, sedentarietà, diabete, ipertensione, infezioni virali, sovrappeso). Se i farmaci non danno l´effetto sperato, è possibile ricorrere a operazioni chirurgiche quali l´angioplastica, un intervento minimamente invasivo che permette di raggiungere l´arteria praticando una piccola incisione nel braccio o nella gamba. Attraverso l´incisione, viene inserito un catetere con un piccolo palloncino che viene gonfiato in modo da eliminare la placca che ostruisce l´arteria e liberare il lume del vaso.

Il by-pass è un ponte artificiale che permette di aggirare l´ostacolo alla circolazione, costituito da un tratto di vaso sanguigno sano e ben funzionante, che viene prelevato dal chirurgo al momento stesso dell´operazione.

Il diabete è una malattia caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue dovuto a una ridotta produzione d’insulina, l’ormone secreto dal pancreas che utilizza gli zuccheri e gli altri componenti del cibo e li trasforma in energia, oppure dalla ridotta capacità dell´organismo di utilizzare la stessa. I principali sintomi che segnalano il diabete sono: calo di peso, fame intensa, urine abbondanti, affaticamento ingiustificato, gengiviti, indebolimento della vista. La terapia della malattia diabetica ha come principio l’attuazione di uno stile di vita adeguato, ovvero corrette abitudini alimentari, attività fisica e astensione dal fumo. Ci sono due tipi principali di diabete: il diabete di tipo 1, che si verifica quando il sistema immunitario distrugge le cellule beta del pancreas responsabili della produzione di insulina e le persone affette da diabete di tipo 1 devono assumere ogni giorno dosi di insulina; il diabete di tipo 2 si verifica quando il pancreas non produce abbastanza insulina o quando il corpo non è in grado di usare adeguatamente l´insulina che produce. A lungo termine, il pancreas può non produrre più insulina. Uno studio realizzato in Italia ha dimostrato che si può guarire definitivamente dal diabete di tipo 2 con un intervento chirurgico in laparoscopia.

Il pacemaker è un piccolo dispositivo elettronico che serve a generare impulsi elettrici per stimolare il cuore alla frequenza necessaria a fargli pompare la quantità di sangue richiesta quando non è in grado di farlo da solo. Questo mal funzionamento è frequente in persone di età avanzata o con malformazioni congenite. Esso è costituito da un involucro in cui è posta una batteria e una serie di circuiti elettrici ed è a sua volta collegato al cuore tramite dei fili elettrici chiamati elettrocateteri; la funzione di qust’ultimi è quella di veicolare impulsi elettrici dalla batteria al cuore; alla stimolazione elettrica del cuore segue la contrazione del cuore. Lo sviluppo tecnologico e la ricerca sui materiali biocompatibili hanno fatto si che questi dispositivi abbiano oggi raggiunto dimensioni contenute e un alto grado di sofisticazione.  L’intervento è eseguito in genere in anestesia locale e in media richiede una o due ore secondo il dispositivo da impiantare; il giorno successivo o 48 ore dopo il paziente può tornare al proprio domicilio. Dopo l’intervento viene consegnata al paziente una tessera cartacea o magnetica ove sono contenuti i dati del medico, il tipo di stimolatore cardiaco, gli elettrocateteri impiegati, i controlli eseguiti, i parametri di stimolazione. Viene consigliato di portare sempre il tesserino con sé e di esibirlo in tutte quelle circostanze in cui sia richiesto.

Il trapianto cardiaco è l´intervento chirurgico che prevede la sostituzione del cuore gravemente malato con un organo sano, proveniente da un donatore in stato di morte cerebrale. Purtroppo per questo tipo di intervento le liste di attesa sono lunghissime per la scarsa quantità di cuori da impiantare. Oggi è la terapia risolutiva di una serie di cardiopatie estremamente gravi nelle quali quelle farmacologiche non sono più in grado di assicurare una sopravvivenza. Una volta accertata l’idoneità del cuore, l’equipe chirurgica inizia l’asportazione; successivamente è necessario seguire una terapia con farmaci che impediscono i fenomeni di rigetto, cioè le reazioni immunitarie con le quali l’organismo tenta di liberarsi dell’organo “intruso”.