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anestesia rianimazione e terapia intensiva

anestesia rianimazione e terapia intensiva

Il termine “anestesia” (dal greco an- "senza" e aisthesis "sensazione"), descrive uno stato di abolizione della sensibilità parziale o completa, con relativo rilassamento al livello muscolare del paziente, che viene protetto non solo dal dolore, ma anche dalle eventuali complicazioni che lo stress dell´operazione chirurgica potrebbe arrecargli,  mediante un´amnesia indotta. 

A seconda della natura dell´intervento e delle caratteristiche del soggetto, è possibile sottoporsi ad un´anestesia locale (o regionale), che interessa una parte del corpo, o ad un´anestesia generale, la quale investe l´intero organismo.

Si intende per "rianimazione" quel settore medico che affronta le fasi del ripristino e della cura delle funzioni vitali del paziente, a seguito di un evento traumatico o di una patologia in fase acuta, mediante l´osservazione costante dei processi fisiologici e della rispondenza del soggetto alla continua somministrazione farmacologica ed all´azione dei presidi invasivi ed extracorporei atti alla riattivazione degli organi vitali compromessi.

Si individua l´Unità di Terapia Intensiva come quell´area ospedaliera in cui, grazie all´utilizzo di strumentazione e personale altamente qualificato, vengono fornite le cure necessarie al paziente al fine di ripristinarne le sue condizioni vitali, in seguito ad un importante intervento chirurgico. 

L´assistenza continua fornita in questo reparto, consente al medico di cambiare rapidamente le terapie in corso ed al contempo di registrare tempestivamente gli eventuali peggioramenti dello stato di salute del soggetto. 

 

 

CENNI STORICI

 

L´uomo ha provato fin dall´antichità ad intervenire sul dolore a cui erano sottoposti i pazienti  durante un´operazione, con risultati non molto efficaci, vista l´assoluta mancanza di adeguate norme antisettiche e di protezione rispetto alle conseguenze dell´intervento, quali il dolore, il sanguinamento, la paura e tutto ciò che poteva minare la salute dell´organismo. In realtà la scelta di operare veniva presa in esame solo in casi gravissimi, come le amputazioni  degli arti ai reduci di guerra, per scongiurarne la morte sicura. Nei pochi casi fortunati, il ricordo dell´esperienza relativa all´intervento era certamente oltremodo terribile.

Già gli antichi egizi erano soliti utilizzare l´oppio ed il coriandolo come anestetico durante le operazioni, pratica che era sorprendentemente assai diffusa, come testimoniano i numerosi papiri, che arrivano a descrivere addirittura una trapanazione cranica. 

Le popolazioni Mesopotamiche usavano comprimere le carotidi per ottenere un effetto di coma momentaneo, per effettuare indisturbati l´intervento, mentre gli Assiri si servivano della mandragola, del papavero e della marijuana, siamo nel 3000 a.C.

E´ interessante notare che attraverso la masticazione di foglie di coca, nel 500 a.C. Gli Indios peruviani addormentavano la lingua e le labbra, e, già nel periodo in cui il celebre filosofo greco Ippocrate era in vita, viene illustrata la tecnica che permetteva di indurre al sonno profondo il paziente, attraverso l´effetto di una “spugna soporifera” contenente mandragora, oppio e giusquiamo.

Lo stesso termine “anaisthèsia" viene introdotto da Dioscoride, di origine greca, che tratta le proprietà soporifere della mandragora; ma per arrivare all´impiego di tecniche anestetiche, in grado di rivoluzionare completamente il concetto di operazione medica, permettendo un sensibile miglioramento della fattibilità dell´intervento e delle condizioni del degente, bisogna aspettare la seconda metà del 1800.

Nel 1796 viene scoperta la caratteristica anestetica del protossido d´azoto grazie a Priestley e Humphry Davy e nel 1816, Faraday approfondisce le proprietà anestetiche dell´etere etilico, conosciuto per la sua alta infiammabilità. Ma, come accennato, solo nel 1846, William Morton, (dentista di Boston), al Massachusetts General Hospital, dimostra per la prima volta la fattibilità di un´anestesia chirurgica mediante il protossido d´azoto. 

Il cloroformio e l´etere etilico, meno infiammanti e meno sgradevoli all´olfatto dei loro predecessori, trovarono largo impiego negli anni seguenti, fino alla comparsa del ciclopropano, che fu scoperto nel 1929. Il suo utilizzo fu generalmente diffuso, nonostante la sua infiammabilità, fino al 1956, anno in cui fece il suo ingresso l´alotano, che in virtù della sua natura non infiammabile permise all´anestesia moderna di compiere un enorme balzo in avanti. Basti pensare che ancora oggi gli anestetici inalatori come il sevoflurane ed il desflurane, sono dei derivati meno tossici e più affidabili dello stesso alotano. 

Per quel che riguarda gli anestetici endovenosi, la loro storia li vede introdotti nel 1872 attraverso il cloralio idrato, mentre il tiopentale fu impiegato la prima volta da John Lundy solo 50 anni dopo. Tale composto è un barbiturico ad azione rapida, che è noto anche come “siero della verità”, per le sue capacità disinibienti che in passato venivano sfruttate negli Stati Uniti dalla polizia.

Nonostante gli Indios dell´America del Sud conoscevano da tempo le proprietà di alcune sostanze che permettevano di paralizzare e rilassare la muscolatura, impiegandole nelle punte delle frecce per bloccare le prede durante la caccia, è solo nel 1942 che Griffith e Johnson, attraverso l´uso di miorilassanti (o curari), donano al campo dell´anestesia l´immensa opportunità di inibire l´attività muscolare durante l´intervento.

Successivamente, grazie anche alla scoperta della Succinilcolina, dal 1950, l´anestesiologia assume le connotazioni simili a quelle odierne, con gli attributi benefici della analgesia, della narcosi e del rilassamento muscolare. In questi ultimi cinquant´anni, l´innovazione tecnologica e le ulteriori scoperte in campo farmacologico hanno consentito di raggiungere una precisione ineguagliata nel monitoraggio delle funzioni vitali e nei dispositivi atti a sostenere le funzioni respiratorie. Anche le nuove caratteristiche mediche concernenti la migliore accuratezza nel dosaggio anestetico e l´introduzione della scala numerica atta a valutare il risveglio dall´anestesia, hanno apportato un sostegno inconfutabile al mondo dell´anestesia, che oramai proiettato nel terzo millennio, attraverso la tecnologia informatica, può fregiarsi di chip capaci di gestire autonomamente la somministrazione.    

Prima di passare alla storia della Terapia Intensiva, che come vedremo, segue di pari passo l’evoluzione recente della Medicina, nel campo Anestesiologico, tentiamo di accennare brevemente all’impiego di alcuni metodi di rianimazione, dal passato fino ai giorni nostri.

Risale alla seconda metà del 1700 la descrizione di uno strumento che veniva utilizzato per soccorrere chi cadeva nei canali, a Venezia, riportato nelle “norme didattiche sulla rianimazione”, emanate nel 1768. Questo oggetto appariva come un soffietto per il camino e sostituiva la respirazione bocca a bocca, che sembra essere stata eseguita proprio a Venezia per la prima volta. Successivamente, nel 1778 anche il  Magistrato Eccellentissimo alla Sanità di Venezia emanava un decreto secondo il quale veniva disposto l´obbligo di dotare le spezierie, i Capi Traghetto, i Capi Contrada, ed i Parroci, di un prontuario di soccorso, per le persone recuperate dall´acqua senza segni di vita, o che denunciassero sintomi di asfissia o in stato di morte apparente. Nel 1795, è già disponibile una vera e propria cassetta prevista per la  rianimazione, consistente in una  scatola di legno, contenente una canna grossa, due cannule bianche di avorio, una bottiglietta con dello spirito di melissa e del tabacco da fumo. Questo ultimo trovava larga applicazione nel cosiddetto “clistere di tabacco”, che, secondo la credenza comune dell´epoca, stimolava vigorosamente l´intestino, che grazie al fumo azionava delle contrazioni muscolari che poi si estendevano al diaframma, inducendo il torace ad aprirsi, riprendendo così la respirazione.  

Il tipo di pratica illustrato scomparve con l´avanzamento della  medicina e già nel 1850 venne rimpiazzato da altri metodi più efficaci e scientifici. 

Lasciando il campo del mero primo soccorso di rianimazione ed entrando nella storia delle tecniche che hanno permesso la nascita della figura medica specializzata in anestesiologia, rianimazione e terapia intensiva, è di primaria importanza citare l´avvento dei primi interventi di tracheotomia e l´evoluzione dei tubi tracheali.

J.Snow eseguì nel 1858 un´anestesia endotracheale mediante tracheotomia su alcuni animali, per studiare gli effetti del cloroformio. Successivamente, dal 1870 in poi, furono messi a punto una serie di strumenti più o meno validi, con lo scopo di eseguire anestesie attraverso tracheotomia o mediante cateteri endotracheali. W. Mac Ewen, utilizzando un tubo di metallo, eseguì un’intubazione per via orale alla cieca, in questa procedura la faringe veniva tamponata per evitare che il sangue od altri liquidi venissero inalati. Dobbiamo ad A. Kristein l´invenzione del primo strumento per la laringoscopia diretta (autoscopio), impiegato anche per la diagnostica, ed a F.Kuhn l´introduzione di un tubo semiflessibile introdotto nella laringe con l´aiuto di un apposito strumento. 

Nel 1913 Jackson ideò un nuovo tipo di laringoscopio che consentiva di illuminare la parte grazie ad una lampadina, alimentata da una batteria esterna e, dopo il 1918 l´intubazione venne praticata regolarmente nel campo anestesiologico. 

A partire da questi significativi progressi, circa l´evoluzione delle tecnologie dei materiali ed i sensibili miglioramenti della tecnica di intubazione, il passo che ha portato lo stabilizzarsi di veri e propri centri di rianimazione e terapia intensiva è stato breve.  

La nascita dei primi Centri di Rianimazione risale infatti ai primi anni 50, quando negli Stati Uniti ed in Europa adibirono dei reparti specifici per garantire l´assistenza respiratoria ai pazienti malati di poliomielite. Da lì a poco, la funzione della Rianimazione venne estesa anche ai soggetti affetti da altri disturbi, come ad esempio un´ insufficienza respiratoria, lesioni del sistema nervoso centrale, complicazioni post-operatorie, shock, traumi e tutte le altre problematiche che rendevano necessario il ricorso a degli ausili farmacologici e strumentali per sostenere le funzioni vitali del paziente. Le strutture ospedaliere si adeguarono a questa novità, istituendo dei Centri di Rianimazione polivalenti e delle Terapie Intensive specialistiche (Terapia Intensiva Coronarica, Cardiochirurgica, Neurochirurgica, Postoperatoria, Neonatale, Pediatrica) , con lo scopo di curare delle patologie specifiche.

Va infine ricordato che, al giorno d’oggi, i costi elevati relativi alla gestione dei reparti di terapia intensiva hanno reso indispensabile la differenziazione delle aree di monitoraggio intensivo e subintensivo dalle Terapie intensive ad alto livello assistenziale. Le prime hanno la funzione di controllare i malati che rischiano di contrarre una acuta insufficienza delle funzioni vitali, mentre i Centri di Rianimazione polivalenti e le Unità di Terapia Intensiva specialistiche si adoperano per consentire l´intervento sui soggetti già in condizioni critiche al livello di compromissione di organi vitali, i quali necessitano di una cura il più possibile esaustiva e duratura negli anni.

 

 

SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE, UNIVERSITA’ E CORSI DI AGGIORNAMENTO

 

Il bagaglio di conoscenza che è proprio della figura dell’anestesista non può prescindere da un’ampia preparazione professionale tale da garantirgli l’acquisizione di una serie di competenze a vasto raggio. Le qualità che immancabilmente un anestesista deve acquisire, gli permettono di poter praticare sui pazienti l´anestesia generale e locale, e saper al contempo operare l’attività di rianimazione ed i trattamenti di emergenza, nonché la terapia antalgica e iperbarica.

Per questa professione altamente specializzante sono disponibili, dopo la laurea in Medicina e Chirurgia, svariati corsi di laurea specialistici in Anestesiologia e Rianimazione e/o Terapia Intensiva, tra cui annoveriamo: L’Università degli Studi di Sassari, La Seconda Università di Napoli, L’università di Perugia, Bologna, del San Raffaele di Milano, l’università di Messina, Palermo, Verona, Padova, Parma, L’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, L’Università degli Studi di Torino, Bari, Catanzaro (Magna Graecia), Foggia, Genova, Modena e Reggio Emilia, l’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” e L’Università degli Studi “La Sapienza”, l’università di Ancona, Milano “Bicocca”, Cagliari, Pisa e del Piemonte Orientale.

Per quel concerne l´ulteriore specializzazione ed aggiornamento nel campo dell’Anestesiologia, Rianimazione e Terapia Intensiva, sono disponibili in molte regioni italiane svariati corsi d’approfondimento, le cui informazioni dettagliate sono consultabili nel sito:  

www.corsiecm.com

 

 

DIFFUSIONE IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE

 

Per quel che concerne il tema dell’anestesia, dal punto di vista statistico, sui quasi 3 milioni di interventi chirurgici, eseguiti negli ospedali pubblici e privati, il 70% circa degli interventi è eseguito in anestesia generale, il 19% in anestesia loco-regionale, il 4% in anestesia mista ed il 7% in anestesia locale. Il 5% degli interventi totali sono realizzati in day-surgery (chirurgia che prevede la dimissione del paziente il giorno stesso dell´intervento). Le linee guida comuni vanno verso una riduzione progressiva dei tempi di ricovero, con il conseguente incremento degli interventi ambulatoriali o in day hospital.

Va però sottolineato che, gli interventi chirurgici che prevedono una degenza giornaliera, sono pochi in Italia rispetto agli Usa ed altre nazioni europee, per motivi inerenti alla penuria di reparti e strutture adeguate, oltre che per l’esiguo numero di personale specializzato nell’assistere i pazienti nelle loro abitazioni dopo la dimissione dall’ospedale. Negli Stati Uniti, addirittura il 60/70% degli interventi chirurgici è praticato in day-surgery, mentre in nel Regno Unito, in Francia e Germania le statistiche li vedono effettuati rispettivamente per il 30%, 20% e 10%.

Va registrato infine che, ultimamente la tecnica d’anestesia si è evoluta notevolmente, privilegiando l’anestesia endovenosa, loco-regionale, e l’ impiego di farmaci a breve durata d´azione che assicurano al paziente un rapido risveglio ed una più celere ripresa, che oltre ai vantaggi squisitamente medici e pratici, è anche meno dispendiosa al livello economico.

Per quel che riguarda il settore della rianimazione e della terapia intensiva, segnaliamo che la necessità di fare il punto sulla situazione attuale che concerne la diffusione, l’organizzazione e l’esecuzione delle terapie intensive in Italia, ha portato alla nascita del gruppo GIVITI, presso l’Istituto Mario Negri di Milano, che: “promuove e realizza una serie di progetti di ricerca con l´obiettivo di descrivere, analizzare e migliorare la qualità dell´assistenza in Terapia Intensiva in Italia”. 

E’ possibile consultare il sito inerente tale progetto a questo indirizzo: 

http://www.giviti.marionegri.it/Storia.asp

Per concludere è interessante notare che la diffusione di internet e di alcune suggestive applicazioni softweristiche, come il celebre “Second Life”, hanno permesso l’ideazione di un piccolo programma, disponibile anche per cellulari, che simula un breve corso di rianimazione cardiopolmonare, in caso d’arresto cardiaco. Questa innovazione suggestiva aiuta senza dubbio a veicolare una sensibilizzazione della cultura della rianimazione cardiopolmonare, anche tra i giovani, considerando l’importanza che giocano le prime operazioni di soccorso nel poter salvare una vita umana.

 

 

TRATTATO DESCRITTIVO

 

Durante un´operazione chirurgica, il paziente deve necessariamente essere sottoposto all´anestesia, e nei tempi moderni può contare sulle ultime innovazioni tecnologiche e farmacologiche, che convergono nella particolare figura dell´anestesista rianimatore, che si occupa non solo di eliminare il dolore, ma anche dell´importantissima funzione di monitoraggio e riattivazione delle funzioni vitali del soggetto operato, dalla fase che precede l´intervento fino a quella post-operatoria.

Uno dei compiti fondamentali di questo specialista, è quello di valutare il tipo di anestesia più idoneo alla natura dell´intervento, tale da fornire al paziente le condizioni più favorevoli, riducendo al minimo i rischi.

Vediamo ora le principali tecniche di anestesia che caratterizzano il ventaglio delle scelte possibili in sede operatoria e le loro caratteristiche fondamentali.

Il tipo di anestesia che trova una maggiore diffusione è l´anestesia generale. Il suo utilizzo è destinato alle operazioni che necessitano dell´incoscienza del paziente, per un tempo prolungato o breve, ed un rilassamento muscolare duraturo, altrimenti impossibile da ottenere mediante l´anestesia locale. Gli effetti di tale tecnica sono la totale paralisi del corpo e lo stato di sonno profondo , che avvolge il paziente isolandolo da qualsiasi percezione sensoriale, inclusa la capacità di ricordare alcunché dell´operazione.

Le funzioni respiratorie del paziente sono adeguatamente assicurate tramite un supporto ventilatorio meccanico automatico, collegato alla trachea con un apposito tubo, che viene successivamente rimosso al termine dell´operazione. Durante ogni intervento chirurgico tutti i pazienti vengono monitorizzati costantemente  (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione del sangue). 

Le vie di somministrazione dell´anestetico possono prevedere delle iniezioni endovenose, intramuscolari, per via orale, o mediante un tubo apposto nella trachea ,veicolante del gas, od entrambi i metodi. Le fasi che compongono l´anestesia presentano dapprima l´azione di un potente ipnotico, introdotto nel paziente per via endovenosa, seguito dall´erogazione costante di un anestetico, sotto forma di vapore, la cui combinazione permette un effetto di anestesia duraturo ed efficace. 

Il periodo di osservazione, successivo all´intervento, in cui il paziente torna gradualmente a riacquistare un normale stato di coscienza e relativa percezione del dolore nella parte coinvolta nell´operazione, ha una durata variabile, in relazione all´entità del processo chirurgico. A risveglio avvenuto, possono manifestarsi nausea e vomito, nonché un pronunciato fastidio alla gola, oltre che uno stato di momentaneo smarrimento e confusione che tendono progressivamente a scemare. 

Successivamente è necessaria la somminstrazione degli appositi antidolorifici. 

La scelta dell´anestesia loco-regionale, presenta dei vantaggi considerevoli, tra i quali  l´eliminazione del dolore senza la perdita della coscienza e minori effetti collaterali rispetto all´anestesia generale (dolore alla gola, nausea, vomito e disorientamento). Sotto il profilo psicologico alcuni pazienti sono rassicurati dalla possibilità di evitare la totale perdita di coscienza, spesso temuta, e poter così mantenere un sommario controllo della situazione.  La scienza ha consentito uno sviluppo delle tecniche relative all´esecuzione dell´anestesia loco-regionale, che trova oggigiorno una sempre più estesa applicazione. Mediante l´azione dell´anestetico, che viene iniettato direttamente sulla parte del corpo interessata all´intervento, il dolore, altrimenti percepibile, viene arrestato inibendone lo stimolo cerebrale, grazie all´azione anestetica che va a dirigersi precisamente sui nervi responsabili della sensibilità negli organi operati.

L´applicazione dell´anestesia loco-regionale è assai utile, per evidenti motivi psicologici e funzionali, anche durante il parto cesareo, oltre che nei già citati casi in cui il soggetto teme l´anestesia generale; è doveroso segnalare che, rispetto all´altro tipo di anestesia, essa ha la caratteristica di preservare dal dolore la zona interessata, anche per alcune ore dopo l´intervento. Infine, ricordiamo che, nonostante le complicazioni che potenzialmente questo tipo di anestesia può generare siano più rare e di entità ridotta, il rischio di problemi, anche gravi, analoghi a quelli dell´anestesia generale è comunque sempre presente.

I tipi di operazione che spesso prevedono l´impiego dell´anestesia loco-regionale sono gli interventi sull´occhio, gli interventi del braccio, della gamba, del piede e del ginocchio, gli interventi sulla pelle, il già menzionato taglio cesareo ed il parto indolore, altri interventi di ginecologia, interventi anali ed asportazione di emorroidi, ernia inguinale, interventi di urologia ed alcuni interventi sul naso ed orecchio.

Vediamo ora nel dettaglio alcune tipologie di anestesia loco-regionale, ponendo l´attenzione sulla metodologia applicata, l´effetto, la durata ed il campo d´impiego che di volta in volta rendono necessaria un determinato tipo di scelta.

Con l´anestesia spinale (o anestesia subaracnoidea), viene iniettata una piccola dose di anestetico all´interno dello spazio che interessa il liquido che si trova attorno al midollo spinale ed ai suoi nervi. Mediante questo tipo di processo si arrestano gli impulsi che veicolano il dolore, prima che raggiungano il cervello. La durata dell´anestesia spinale può raggiungere le tre ore ed il suo effetto è istantaneo; gli interventi sugli arti inferiori e sul basso addome vedono la frequente applicazione di questa anestesia, che vanta un´elevata sicurezza ed una buona selettività. E´ particolarmente indicata per le persone anziane che si devono sottoporre ad interventi di frattura degli arti inferiori, per cui l´anestesia generale potrebbe essere pericolosa. 

L´anestesia peridurale differisce da quella spinale per la localizzazione dell´anestetico, che viene introdotto al di fuori dello spazio che circoscrive il midollo spinale. La caratteristica di poter dosare secondo la natura e la durata dell´intervento, mediante un sottilissimo tubo di plastica apposto nella sede della puntura, la quantità di anestetico desiderata, pone questo metodo tra i più indicati per il parto indolore.  

Per gli interventi chirurgici del braccio, dell´avambraccio, della mano, della coscia, della gamba e del piede, è particolarmente appropriato utilizzare l´anestesia dei nervi, con la quale l´anestetico locale viene iniettato nella zona che circoscrive il nervo interessato, responsabile della sensibilità della parte implicata nell´operazione.

Infine troviamo l´anestesia locale, che è anche la meno complessa, perché attraverso di essa il liquido anestetico crea una vera e propria barriera, che impedisce il passaggio agli stimoli dolorosi. Una volta iniettato tale liquido attorno alla zona interessata, si può procedere senza problemi agli interventi di lieve entità, come quelli  alla superficie del corpo o per l´asportazione di piccole cisti della pelle.

Connesse alle competenze anestesiologiche, un medico specializzato in questo settore è anche esperto nel campo della rianimazione e terapia intensiva.

Le tecniche di rianimazione sono necessarie per consentire la sopravvivenza della persona che, a seguito di un evento traumatico, (come un incidente stradale o domestico, un incidente sportivo od un infortunio sul lavoro ad esempio), o conseguentemente ad una patologia che investe gli organi vitali (cuore, polmoni, circolazione, vie respiratorie, appartato digerente, cervello ecc.), si trova in uno stato critico, denominato anche di “morte improvvisa”.

Più nel dettaglio, le cause traumatiche di morte improvvisa possono essere delle emorragie massive (molto abbondanti); dei traumi al torace, all´addome, alla testa, agli arti, alla colonna vertebrale; ostruzioni delle vie respiratorie dovute a corpi estranei o bolo alimentare; avvelenamento, annegamento, ustioni, folgorazione. I sintomi della morte apparente possono essere denunciati anche in seguito ad eventi non traumatici, come un infarto miocardico, un´insufficienza respiratoria, un arresto cardiaco, delle aritmie, delle fibrillazioni ventricolari, delle emorragie digestive, gli ictus, delle convulsioni, e tutte gli stati che conducono alla perdita di conoscenza, in seguito ai quali la morte diviene purtroppo inevitabile  se  non sono repentinamente soccorsi con le tempestive cure dovute. 

In questi casi, per salvare la vita al paziente, è necessaria una costante assistenza, che prevede una prima fase di sostegno delle funzioni vitali, attraverso l´apertura delle vie respiratorie e la riattivazione circolatoria; una seconda fase, che concerne il  conseguente ripristino delle funzioni vitali, attuata mediante la somministrazione di farmaci, il monitoraggio ed un primo trattamento, con cui il reparto rianimazione assiste il malato, utilizzando le competenze e le strumentazioni adeguate; e infine una terza fase, con la quale il reparto rianimazione e terapia intensiva attua un giudizio prognostico, un´eventuale rianimazione cerebrale ed una cura intensiva, implica l´impiego di macchinari complessi che provvedono a sostenere le funzioni “vitali” del paziente. 

Dette terapie, di natura strumentale e farmacologica, interessano ad esempio la ventilazione meccanica invasiva, le tecniche dialitiche, il contropulsatore aortico (che aiuta a regolarizzare il cuore) ed altre tecniche di assistenza meccanica del circolo sanguigno.

Ogni reparto di terapia intensiva può quindi essere specializzato in una branca medica specifica, come la cardiologia, la cardiochirurgia, la traumatologia, i trapianti o la neurochirurgia.

E´ importante sottolineare che i recenti progressi scientifici e tecnologici per quel che riguarda la ventilazione artificiale e le tecniche dialitiche, stanno consentendo  la possibilità  della loro gestione al di fuori delle specifiche Unità di Terapia Intensiva. Inoltre l´introduzione, sempre più estesa, di tecniche di monitoraggio e di terapia non invasive, o miniinvasive, consente a tali tecniche di assumere un ruolo sempre maggiore, togliendo alle tecniche artificiali di sostegno delle funzioni vitali quella caratteristica di ingente aggressività e gravosità per il paziente.

Esaminiamo ora una delle tecniche invasive più diffuse e praticate con maggiore frequenza nei reparti di terapia intensiva: la tracheostomia, la quale insieme all’intubazione translaringea, costitusce una delle opzioni possibili per consentire il ripristino della funzione respiratoria. 

La tracheostomia viene praticata per situazioni d’urgenza: come nel caso in cui fosse impossibile intubare il paziente, colpito da insufficienza respiratoria acuta; nel caso di gravi lesioni traumatiche della piramide nasale, del massiccio facciale o del cavo orale, ma anche nell´eventualità in cui non sia fattibile estrarre dei corpi estranei al livello del cavo orale o della laringe; od invece scelta in condizioni di ventilazione meccanica assistita (tracheostomia elettiva).

La tracheostomia permette in sostanza di realizzare un collegamento diretto tra le vie aeree inferiori e l´aria ambientale, sorpassando gli ostacoli eventualmente presenti nelle altre vie respiratorie, oppure di ridurre lo spazio morto, con un conseguente miglioramento della ventilazione alveolare. Anche nel caso in cui è necessario il collegamento del paziente ad un respiratore automatico, la tracheostomia assicura tale connessione nel modo corretto oppure facilita il successivo “svezzamento” del paziente dal respiratore, diminuendone il carico respiratorio. Infine è importante ricordare che la tracheostomia permette anche di stabilire una separazione netta tra le vie aeree e la via digestiva, preservando il paziente dall´inalazione di materiale presente nel cavo orale ed è indicata durante la fase che concerne la ripresa dell´alimentazione tradizionale, per bocca, nei soggetti coscienti.

Come precedentemente accennato, questa tecnica invasiva non è scevra da complicanze, che insorgono al livello chirurgico, sia precoce che tardivo, come le  emorragie (5% in alcune casistiche), l’enfisema sottocutaneo (0 - 9 %), il pneumotorace (0,9 – 5%), le rotture della parete posteriore della trachea, i danni all’esofago, l’infezione della ferita, i danni al nervo ricorrente, l´ infezione dello stoma (riscontrata dall´8 al 65% delle tracheotomie chirurgiche) e le polmoniti, solo per citarne alcune.

Tra le tecniche di monitoraggio caratterizzate da un bassa invasività troviamo ad esempio le tecniche preposte al controllo del sistema cardiovascolare, i sistemi della valutazione e del controllo del danno cerebrale e la Meccanica Non Invasiva (NIV). 

Questa tecnica si è consolidata verso la fine degli anni ´80, in cui veniva impiegata per il trattamento dell’insufficienza respiratoria cronica riacutizzata, ma attualmente trova applicazione in molte altre patologie, tra le quali l´insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, l´ insufficienza respiratoria cronica (BPCO), il  post-trapianto, l´insufficienza respiratoria in pazienti affetti da emopatie  maligne (malattie del sangue), gli stati di male asmatico, la fibrosi cistica, l´AIDS, l´insufficienza respiratoria post-traumatica e l´edema polmonare cardiogeno. 

La peculiarità della  Ventilazione Meccanica Non Invasiva è quella di consentire un´adeguata respirazione senza ricorrere a protesi respiratorie invasive tramite tracheostomia. La NIV utilizza una maschera nasale o facciale, che consente una riduzione significativa del disagio e dello stress conseguente all´intubazione endotracheale, rendendola più tollerabile per il paziente rispetto alle altre tecniche con un alto grado di invasività.

Oltre alla ventilazione meccanica non invasiva è doveroso considerare le ultime novità nel campo delle tecniche di depurazione extracorporea, nel quale alla tradizionale possibilità di sostituire le funzioni renali, si è affiancata, in via sperimentale, la sostituzione della funzionalità epatica. 

Emerge quindi il dato che le terapie atte al sostegno delle funzioni vitali sono caratterizzate da un´evoluzione continua, un costante miglioramento della loro efficacia, una progressiva riduzione della loro invasività e dalla possibilità di essere utilizzate anche negli ambienti domiciliari o comunque nei reparti di degenza. 

Resta peraltro l´importanza assoluta che investe la scelta di iniziare o sospendere le terapie del sostegno delle funzioni vitali, le quali, a seconda dei casi che riguardano il paziente, anche in stato vegetativo, implicano la considerazione di numerosi fattori, tra cui non ultimi quelli etici e morali.  

 

 

 
 
 
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