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dermatologia e venereologia

dermatologia e venereologia

La dermatologia è la branca della medicina che si occupa della pelle e dei tessuti ad essa connessi (peli, capelli, unghie e ghiandole sudoripare). I dermatologi, quindi, sono specializzati nella diagnosi e nel trattamento delle malattie della pelle e dei suoi annessi.

La cute è un organo vasto, complesso ed esposto più di ogni altro tessuto ad agenti lesivi. Per questo motivo non è sorprendente notare l´elevata gamma di malattie e tumori che possono colpirla. Se alcune patologie dermatologiche riguardano esclusivamente la pelle, molte altre sono la manifestazione di un disturbo sistemico, cioè che interessa anche altri diversi tessuti o organi; perciò il dermatologo possiede una solida base anche in reumatologia, immunologia, neurologia, infettivologia, endocrinologia, andrologia, angiologia e flebologia. Inoltre la venereologia, specialità medica riguardante le malattie sessualmente trasmissibili, è nata come una branca della dermatologia.

Lo studio della dermatologia è reso più complicato dal fatto che la patogenesi (ossia i meccanismi attraverso cui si realizzano le alterazioni dello stato fisiologico in una malattia) di molte lesioni cutanee è ignota.

Questa specialità medica può essere suddivisa in più settori:

- la dermopatologia: si occupa dell´analisi dei preparati istologici (tessuti);

- il dermatologo pediatrico: è un esperto delle malattie dermatologiche infantili;

- l´immunodermatologo: si occupa delle malattie della pelle di origine immune (ad esempio, il lupus eritematoso).

Infine, oltre all’aspetto diagnostico e terapeutico ambulatoriale, la dermatologia comprende anche uno sviluppato settore chirurgico; ne sono esempio la terapia chirurgica dei tumori cutanei, la chirurgia laser, la terapia fotodinamica, i filler (trattamenti estetici con la tossina botulinica o l´acido ialuronico), la scleroterapia, la liposuzione e i peeling chimici. In questo caso lo specialista medico è definito chirurgo dermatologo.

 

 

CENNI STORICI

 

La dermatologia è una disciplina dalle origini antichissime, tanto da trovare le sue origini fra leggende e prime testimonianze storiche. Medici specializzati in malattie della testa, ossia in patologie come l’alopecia (in greco iatroi kefalés) sono segnalati già nell’antico Egitto e testi indiani ed egiziani risalenti a più di 1500 anni a.C. descrivono la presenza di macchie depigmentate della pelle.

Antichi miti vedici narrano che il Dio Sole sviluppò la vitiligine (un dermopatia in cui si osserva la perdita di pigmentazione, con conseguente comparsa di macchie bianche sulla pelle) appena lo sguardo del figlio Sani (Saturno) si posò su di lui. Un’accurata descrizione della vitiligine si ritrova anche in una raccolta di preghiere scintoiste giapponesi del 1200 a.C., nel Corano e in testi buddisti. In una collezione di scritti egiziani, il papiro di Ebers, viene fatta una netta distinzione tra lebbra e vitiligine. Alcuni testi induisti riportano che l’offesa nei confronti di un maestro religioso (guru droh) in una vita precedente sarebbe punita con la vitiligine in una vita successiva. Il termine Zarà at usato nella Bibbia sembra alludere a differenti malattie della pelle e viene tradotto con macchie bianche: nel corso dei secoli esso è stato associato a malattie diverse quali la lebbra, la psoriasi, l´alopecia areata e la vitiligine.

A Tebe sono stati scoperti papiri medici risalenti al 1550 a.C. in cui vengono descritte malattie della pelle identificabili con sufficiente attendibilità e la maggior parte della terminologia dermatologica tuttora adottata fu coniata da Ippocrate, nato a Kos intorno al 450 a.C. 

Un grande impulso allo sviluppo della materia venne dalla Scuola Medica di Crotone, nel cuore della Magna Grecia; il suo capostipite fu Alcmeone, che codificò alcune delle procedure e delle nozioni che sarebbero diventate argomento di studio per la formazione degli allievi medici. Anche in epoca romana alcuni studiosi di medicina e naturalisti si interessarono di malattie che riguardavano la pelle. Le descrizioni giunte fino a noi sono estremamente dettagliate e particolareggiate e Aulo Cornelio Celso parlò approfonditamente di alcune dermopatie nell´opera De Re Medica.

Tuttavia il primo vero e proprio trattato di dermatologia, De morbis cutaneis, risale al Rinascimento ed è attribuito al medico forlivese Girolamo Mercuriali (1530-1606); in quest’opera vengono citate diverse patologie del cuoio capelluto: il defluvio dei capelli, l’alopecia, l’ophiasis, la calvizie, la canizie, la pedicolosi, la porrigine, le tigne e la sicosi.

Da allora la storia dello sviluppo medico-scientifico in Italia può vantare diversi primati in ambito dermatologico. Vale, quindi la pena di ricordare gli studiosi che hanno contribuito allo studio delle malattie della pelle nel nostro Paese. Fra questi vi furono Gerolamo Fracastoro (1478-1553) e Gabriele Falloppio (1523-1562). Fracastoro è noto soprattutto per il poema in versi latini Syphilis, sive morbus gallicus, in cui coniò il termine sifilide e scrisse altre opere fondamentali per lo sviluppo della medicina, tra cui il De contagione et contagiosis, dove è esposta una teoria precorritrice della moderna batteriologia. Falloppio, noto soprattutto per i suoi studi anatomici, scrisse il Libelli duo, alter de ulceribus, alter de tumoribus praeter naturam, dove, tra le altre informazioni, sono riportate interessanti osservazioni riguardo il comportamento di lembi cutanei, come frammenti di padiglione auricolare o del naso, che, staccati dall´organismo, possono essere rinsaldati in seguito a sutura. Queste osservazioni anticipano il lavoro successivo di altri studiosi (Tagliacozzi, Reverdin e Thiersch).

In campo medico il 1600 è stato di gran lunga dominato dagli studi anatomici; non si ritrovano, perciò, trattati totalmente dedicati alla dermatologia di quest´epoca, anche se osservazioni su malattie della pelle sono presenti in altre opere di medicina.

L’invenzione del microscopio trovò applicazione anche in questo settore delle scienze mediche e Marcello Malpighi fu il primo a studiare la pelle con questo nuovo strumento. Negli anni successivi egli e altri cercarono di carpire il segreto delle malattie dermatologiche analizzando capelli, squame, forfore. Tra gli altri, Bartolomeo Buonaccorsi (1618-1656) ha dedicato quarantasei capitoli del De externis malis opusculum alla descrizione delle dermatosi, fra le quali cita l´impetigine bollosa e la varicella. Inoltre Giovanni Cosimo Bonomo e Diacinto Cestoni hanno scoperto e caratterizzato in questo secolo le cause e i meccanismi di sviluppo della scabbia.

I maggiori esponenti della dermatologia settecentesca italiana sono, invece, Bernardino Ramazzini (1633-1714), Francesco Frapolli e Vincenzo Chiarugi (1739-1820).

Ramazzini è autore del primo trattato della storia sulle dermopatie lavorative; nel De morbis artifìcum diatriba oltre a descrivere le malattie della pelle in relazione alla professione svolta ha anche indicato i mezzi profilattici (di prevenzione) e terapeutici (di cura) per ognuna di esse. Con indicazioni anche di mezzi profilattici e terapeutici.

Il Frapolli descrisse accuratamente il cosiddetto male della rosa, cui diede ufficialmente il nome pellagra, prendendo spunto dalla denominazione con cui era iscritta nei registri dell’Ospedale Maggiore di Milano: pellarella.

Infine, il fiorentino Chiarugi, autore del Trattato sulle malattie sordide della pelle, fu il primo dermatologo italiano a svolgere un ruolo ufficiale nella formazione dermatologica ottenendo la cattedra di Malattie cutanee e perturbazioni intellettuali.

Nel 1765 Claude Nicolas le Cat scrisse un´opera sulle differenze etniche nella pigmentazione cutanea, dando anche descrizione di alcune malattie della pelle.

Nel panorama accademico ottocentesco poche facoltà disponevano di docenti di dermatologia con cattedre autonome: Gamberini a Bologna, Tanturri a Napoli e Scarenzio a Padova. Questo, però non è da considerare un fenomeno esclusivamente italiano; anche in Inghilterra, dove avevano lavorato illustri esperti del campo (primo fra tutti, Robert Willan, 1751-1812), la dermatologia era campo di studio di chirurghi e medici generici. Anche Wilson, Baker, Rosembach, Hutchinson e Paget, che hanno dato il nome a diverse patologie dermatologiche oggi note, in realtà prestavano servizio come medici generici presso il noto St. Bartolomew’s Hospital di Londra. La situazione era diversa solo a Vienna, dove Ferdinand von Hebra ottenne una cattedra autonoma di dermatologia, e a Parigi, dove dall’inizio del secolo iniziò a lavorare Louis Alibert, universalmente riconosciuto come il padre della dermatologia francese ed europea.

In effetti, la Francia ha contribuito grandemente allo sviluppo delle conoscenze in campo dermatologico. Ad esempio, nel 1840 Cazenave descrisse un´epidemia scolastica di perdita di capelli a chiazze, chiamando la malattia herpes tonsurans capilliti; l´ungherese David Gruby, che lavorava a Parigi ed era un fanatico microscopista, descrisse le spore di un fungo in questa particolare forma di alopecia: si trattava di una epidemia di tigna provocata dal fungo Microsporum, ancora sconosciuta in Europa e verosimilmente importata dalle colonie francesi del sud-est asiatico dove la malattia era endemica (cioè presente e conosciuta da tempo) dai figli degli amministratori e dei diplomatici.

In questo scenario, nel 1885 nacque, proprio in Italia, la prima associazione specialistica, la Società Italiana di Dermatologia e Sifilografia (SIDES). Dal 1895 la SIDES adottò come proprio organo ufficiale di stampa il Giornale Italiano delle Malattie Veneree e della Pelle, divenuto poi Giornale Italiano di Dermatologia e Sifilografia, considerato il più antico periodico dermatologico del mondo.

Agli inizi del XX secolo la SIDES concentrò la sua attenzione sullo studio e la presentazione dei casi clinici; nello stesso periodo Ehlrich sintetizzò il farmaco per la cura della sifilide (Salvarsan) e Baldruzzi propose per la sua sperimentazione un protocollo precursore delle attuali pratiche di sperimentazioni cliniche dei farmaci.

Nacquero, infine, nuovi periodici specialistici (L´Archivio Italiano di Dermatologia, Sfìlografìa e Venereologia, Il Dermosifilografo, gli Annali Italiani di Dermatologia e Sfìlografia, la Rassegna di Dermatologia, il Bollettino dell´Istituto Dermatologico di S. Gallicano, Dermatologia , le Cronache dell´IDI, l’Italian Generli Review of Dermatology, Dermatologia Clinica) e altre società dermatologiche (ADOI, AIDA, SIDCO, AIDNID, SIDAPA), che hanno portato nei rispettivi campi di interesse fondamentali contributi allo sviluppo ed alla promozione di questa disciplina.

 

 

PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE

 

I tipi di malattie che è possibile classificare come alterazioni patologiche della cute sono talmente tante che non è difficile pensare che la percentuale di individui affetti da una dermopatia sia piuttosto elevata. Tuttavia, data l’eterogeneità delle malattie che costituiscono questo gruppo, sarebbe più corretto affrontare il problema considerando singolarmente le patologie; i dati emergenti mostrano una certa variabilità.

L’alopecia areata, ad esempio, interessa meno dell´ 1% della popolazione italiana. L’incidenza della psoriasi, anche se più elevata, non è estesissima e si aggira attorno all’ 1,5% della popolazione; se, però, in famiglia è presente un soggetto già affetto la percentuale di insorgenza può aumentare fino al 30%.

E’ fuori da ogni dubbio che la classe di dermopatie che suscita maggior interesse è quella dei tumori alla pelle, se non altro per il fatto che il cancro è ormai considerato dai più la malattia del secolo. Gli Italiani sono un gruppo etnico a rischio di sviluppare un tumore alla cute a causa delle caratteristiche della loro pelle, che la rendono abbastanza sensibile alle radiazioni ultraviolette, specialmente se il lavoro svolto richiede di passare molto tempo all’aperto. Questo è valido, ad esempio, per i lavoratori dell’industria edile e per chi lavora nelle fattorie o nei giardini. Il sole, però, non è l’unico fattore di rischio: anche la presenza di nei, particolarmente quelli atipici e quelli congeniti di grandi dimensioni (superiori a 20 cm) è da tenere in considerazione, essendo condizione precedente all’insorgenza del tumore nel 30% dei casi.

Ogni anno si osservano 135 nuovi casi di tumore della pelle ogni 100 mila abitanti, pari a circa 65 mila nuovi malati: un’incidenza senza dubbio significativa. Le persone più colpite hanno tra i 40 e i 60 anni, sono soggetti con carnagione chiara, capelli rossi o biondi, occhi chiari, che si scottano facilmente al sole e non si abbronzano mai o con molta difficoltà. In particolare, nell’ultima decade il carcinoma basocellulare, che rappresenta l’85% dei casi di cancro alla pelle, è cresciuto del 10% e i melanomi sono passati dai 5-7 casi annui per 100 mila abitanti di trent’anni fa ai 10-30 di oggi. La mortalità, inoltre, sembra rimanere costante.

Nonostante questi dati possano preoccupare, bisogna tenere presente che, se diagnosticato in fase iniziale, il melanoma guarisce in più del 95% dei casi. Gran parte del merito di questo successo clinico va attribuito all´introduzione della dermoscopia come esame diagnostico, che, da un lato, ha aumentato la sensibilità della diagnosi, con una più alta percentuale di lesioni eliminate precocemente e, dall´altro, ha aumentato la specificità, con una minore percentuale di lesioni benigne eliminate per una sorta di eccesso di cautela. Insomma, oggi la probabilità di avere una diagnosi corretta di melanoma è più alta rispetto al passato, anche tenendo conto di altri fattori potenzialmente confondenti (sesso, età o periodo dello studio); a ciò consegue immediatamente una più appropriata selezione delle lesioni da sottoporre a intervento chirurgico.

Appare, quindi, evidente l´importanza della prevenzione. Tuttavia, in Italia solo 3 adulti su 10 controllano periodicamente i nei e se sono attenti alla salute della pelle è perché hanno avuto esperienze di melanomi in famiglia o perché sono stati sensibilizzati al problema dai loro figli, che a scuola hanno ricevuto informazioni in proposito.

I più attenti alla pelle sono gli adulti di età compresa tra i 30 e i 50 anni: in un caso su due usano creme solari, mentre tra i giovani lo fa solo uno su quattro e nel 27% dei casi controllano regolarmente i nei, contro il 14% dei più giovani. Anche chi tiene sotto controllo i nei, però, non si rivolge sempre al dermatologo o al medico di famiglia.

Un dato positivo emerge, invece, riguardo alla diffusione nella popolazione italiana della cheratosi attinica, una lesione cutanea dovuta all´azione dei raggi solari che si associa a un aumentato rischio di tumori della pelle e che è considerata la primissima fase o il precursore del carcinoma a cellule squamose invasivo. Un’indagine condotta su un campione di oltre 12 mila persone, rappresentative dei 28 milioni di italiani che hanno superato i 45 anni, ha rivelato che questa patologia è meno diffusa in Italia che negli altri Paesi in cui sono stati condotte indagini a riguardo. Inoltre, in molti casi è stata vista una regressione spontanea del problema.

La comunità dermatologica italiana è molto attiva nell’aggiornamento di specialisti e cittadini sulla situazione della diffusione dei tumori della pelle nel nostro Paese. Ogni anno vengono organizzati eventi di interesse, come lo Skin Cancer Day e il Melanoma Day, durante i quali le discussioni sull’argomento sono ampiamente approfondite.

 

 

TRATTATO DESCRITTIVO

 

Il principale oggetto di interesse della dermatologia è la cute. È questo un organo estremamente complesso, che si struttura in più strati e presenta diversi annessi (peli, capelli, unghie e ghiandole sudoripare) dalle caratteristiche molto variabili. Anche le funzioni ad essa associate sono molteplici: oltre a costituire la prima barriera di protezione dell’organismo contro gli agenti esterni, è un organo di comunicazione e di regolazione nei confronti dell’ambiente. In particolare permette:

- la protezione del corpo dagli agenti chimici e fisici (radiazioni, acqua o sostanze corrosive);

- la comunicazione con il mondo esterno tramite gli organelli di senso (percezione della pressione, della temperatura e del dolore);

- la regolazione dell’equilibrio termico, attraverso la traspirazione e la sudorazione;

- in alcune zone del corpo, la produzione di liquidi con funzione di caratterizzazione sessuale. Quest’ultima proprietà ha perso molta importanza nell´uomo, mentre è molto sviluppata negli animali.

 

La struttura della pelle

La cute è un organo pluristratificato, ossia è formata da più strati sovrapposti, ciascuno costituito da cellule diverse e in essa non si trovano vasi sanguigni.

La parte più esterna è l’epidermide, la cui superficie è ricoperta dal cosiddetto strato corneo; solo le mucose interne (bocca, vagina e congiuntive) ne sono sprovviste.

La sua funzione è di fornire una protezione meccanica e chimica; infatti, nelle zone del corpo in cui vi è una più intensa sollecitazione meccanica (palmi delle mani e dei piedi) è più spesso e anche le unghie svolgono un ruolo di protezione meccanica Straturn basale importante.

La regione sottostante ha uno spessore variabile a seconda della localizzazione e dell’età, diventando più sottile e fragile negli anziani. La porzione più profonda è detta strato basale (o germinativo) ed è costituita da cellule che, riproducendosi a un ritmo piuttosto elevato, forniscono i nuovi elementi per gli strati sovrastanti. Spostandosi verso la superficie le cellule si modificano, accumulano cheratina e, infine, muoiono, andando a formare lo strato corneo, in cui si trasformano in una sorta di sacchettini pieni di cheratina che, mano a mano, si staccano dalla superficie corporea. Nello strato basale si trova anche il sistema di pigmentazione, costituito dai melanociti, che producono melanina come protezione dalla luce ultravioletta.

Al di sotto dell’epidermide si trova il derma, uno strato di tessuto connettivo fortemente vascolarizzato in cui risiedono tutte le strutture che presiedono alla sensibilità e che permettono di percepire la pressione, il caldo, il freddo e il dolore. Inoltre, è nel derma che possiamo trovare le radici dei peli, le ghiandole sudoripare e le ghiandole sebacee.

Come nel caso dell’epidermide, lo spessore del derma può variare a seconda della localizzazione e dell’età. Contrariamente agli strati più esterni della cute, contiene una quantità rilevante di fibre elastiche, che danno elasticità alla pelle stessa rendendola più resistente dal punto di vista meccanico.

Alla base della funzione di termoregolazione svolta dalla cute vi è la rete di vasi sanguigni presente nel derma: in caso di caldo i capillari si allargano lasciando arrivare in superficie più sangue, la pelle si riscalda e la dispersione del calore verso l´esterno aumenta. Inoltre le ghiandole sudoripare secernono il sudore che bagnando la superficie della pelle la raffredda, mentre le ghiandole sebacee ricoprono l’epidermide di un sottile strato di grasso (sebo) che difende la pelle da infezioni, soprattutto da parte dei funghi e la rende morbida. Anche i peli svolgono una funzione protettiva, di termoregolazione e, in aggiunta, sensoriale.

Infine, al di sotto del derma si trova la sottocute, uno strato di tessuto adiposo con funzione di protezione, soprattutto termica, ma anche di riserva energetica per tutto l´organismo.

Oltre ad essere vascolarizzato, il derma è anche innervato da parte del sistema nervoso sensoriale, che permette di rilevare i segnali fisici alla superficie. Troviamo sia le terminazioni di nervi motori, sia quelle di nervi ghiandolari, che regolano l’attività dei rispettivi organi o tessuti.

 

Classificazione delle dermopatie 

Le patologie dermatologiche ad oggi note sono numerosissime. È possibile classificarle secondo un criterio eziologico, ossia prendendo in considerazione le cause della malattia, oppure seguendo un criterio anatomico, qualora si vada a studiare l´organo o il tessuto malato. Questo primo livello di analisi rileva già quanto la materia trattata sia estremamente complessa dal punto di vista diagnostico.

In questa sezione sono descritte le dermopatie più note e diffuse. 

Le malattie infiammatorie e infettive 

L´orticaria è una dermatite caratterizzata dalla comparsa di gonfiori (pomfi) su tutta la cute; non esistono, infatti, sedi preferenziali, anche se le lesioni delle mucose (labbra e lingua) sono meno frequenti. Anche le dimensioni sono variabili, variando dalle lesioni puntiformi a quelle di molti centimetri di diametro dell´orticaria gigante. Inoltre i pomfi sono temporanei: in genere persistono meno di 48 ore, ma possono regredire completamente anche pochi minuti dopo la loro comparsa, senza lasciare conseguenze.

L’orticaria cronica è una forma infiammatoria su base allergica o autoimmunitaria caratterizzata da gonfiori e prurito e rappresenta il 25% di tutte le forme di orticaria, colpisce quasi esclusivamente gli adulti ed è più frequente nelle donne. Contrariamente a quanto avviene nell’orticaria acuta, nuove manifestazioni cutanee compaiono quotidianamente per un periodo di almeno sei settimane ed è caratterizzata da fasi di remissione e di riaccensione che si alternano in modo imprevedibile per mesi o anni. I fattori che più frequentemente possono indurre l’orticaria cronica sono le infezioni batteriche, spesso silenti, da parte di funghi e virali, cibi e alcuni farmaci; spesso, però, è difficile stabilire la causa scatenante nel singolo paziente. Per la terapia vengono spesso utilizzati degli antistaminici.

Le dermatiti sono lesioni infiammatorie della cute che possono interessare sia il derma, sia l’epidermide o, nella maggior parte dei casi, entrambe. Alcune hanno degli aspetti caratteristici che consentono un’identificazione più accurata sul piano clinico e su quello istologico, ossia dell’aspetto dei tessuti; è questo, ad esempio, il caso della dermatite psoriasiforme. Altri quadri clinici permettono l’associazione della patologia con la presenza di microrganismi (batteri - impetigine e follicolite -, funghi - piede d´atleta - e altri microrganismi - scabbia -). Tuttavia, in alcuni casi molti aspetti possono essere non specifici, come nell´ eczema, una forma di malattia che può avere diverse cause.

L’eczema è caratterizzato da prurito, eritema, vescicole, essudazione sierosa e conseguente formazione di squamo-croste. Può essere esogeno, cioè causato da fattori esterni (allergico, ereditario, in concomitanza con asma e raffreddore da fieno, dermatite da contatto) o endogeno (o costituzionale: atopico, seborroico, gravitazionale - dovuto a varici -, nummulare - a forma di moneta -, palmo-piantare). 

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica intermittente in cui sulle ginocchia, sui gomiti, sul tronco e sul cuoio capelluto compaiono placche rilevate, coperte da una squama bianca e spessa. La placca è costituita da fiocchi di cheratina superficiale ispessita, che contiene residui delle squame superficiali da cui deriva (paracheratori). In questa patologia alcune cellule del sistema immunitario migrano verso l´epidermide arrivando, nel caso della psoriasi pustolosa, a formare delle pustole.

La psoriasi colpisce il 2-5% della popolazione; tende ad essere familiare, può insorgere ad ogni età, può recidivare (ripresentarsi) o subire delle remissioni (scomparire) spontanee. La causa che ne sta alla base è conosciuta, ma le conoscenze che continuano ad essere accumulate suggeriscono che possano giocare un ruolo importante dei fattori immunologici e genetici. Inoltre alcuni farmaci e gli stress emotivi tendono ad accentuare la psoriasi, come la maggior parte delle altre dermopatie. 

In diversi casi le infezioni della cute sono dovute a funghi, batteri o, molto più frequentemente, virus.

Le malattie dermiche virali sono dovute a tre principali gruppi di virus, che producono lesioni in cui si ritrovano le particelle virali, talvolta sotto forma di inclusioni intracellulari.

L’Herpes virus provoca lesioni vescicolose dell’epidermide, con inclusioni virali nelle cellule epiteliali. Tra gli esempi, l’Herpes simplex di Tipo I (herpes non-genitale) è un’infezione molto comune e colpisce comunemente le labbra e il cavo orale; può causare anche cheratite e ulcerazioni corneali e, più raramente, encefaliti. Il primo contatto con il virus avviene, in genere, prima dei 5 anni di età. Nel caso dell’herpes recidivante le lesioni tendono a ripresentarsi con ritmi variabili; le cause scatenanti sono, ad esempio, febbre, mestruazioni e esposizioni ai raggi UV. Probabilmente il virus rimane in una fase di latenza nei gangli trigeminali e invia in continuazione particelle virali lungo le fibre nervose fino alla cute normalmente queste particelle vengono inattivate. Il più delle volte le lesioni erpetiche sono transitorie e di lieve entità e per questo non necessitano di alcun trattamento; per le forme ricorrenti l’applicazione di antivirali in fase precocissima può accelerare la risoluzione delle lesioni e rallentarne le recidive.

L’Herpes zoster è, invece, l´agente causale della varicella nei bambini. Anche in questo caso si ha la formazione di vescicole, che compaiono dapprima sul tronco, poi sul cuoio capelluto, sul viso e in minor misura anche nella cavità boccale e che si rompono rapidamente e formano delle croste che guariscono in circa due settimane. Lo stesso virus è responsabile anche del fuoco di Sant’Antonio. Si pensa che dopo un’infezione di varicella contratta nell’infanzia il virus possa rimanere latente per molti anni nelle radici dei gangli dorsali fino a che uno stimolo in grado di indurre una ridotta immunità nell’ospite lo fa diffondere. La comparsa delle eruzioni cutanee è preceduta da un’intensa nevralgia che può persistere per mesi o persino per anni dopo la guarigione dell’eruzione, specialmente nei soggetti anziani; questa nevralgia post-erpetica può essere così angosciante da provocare depressioni suicide.

Il cosiddetto mollusco contagioso è, invece, causato da un poxivirus che induce la comparsa di pustole dure di colorito roseo, perlacee, alcune delle quali presentano una tipica depressione centrale. Compaiono un pò ovunque e necessitano un trattamento sia per la loro contagiosità che per motivi estetici. Possono talvolta risolversi spontaneamente, ma qualsiasi procedimento distruttivo, ad esempio l’applicazione di azoto liquido, ne accelera la scomparsa.

Infine, i virus tumorali sono i responsabili dell´insorgenza delle verruche. Sono quaranta i virus che possono provocare tumori verrucosi benigni della cute o delle mucose genitali, buccale o laringea; fra questi troviamo il virus della verruca volgare e quello della verruca plantare. 

Anche i funghi possono dare origine a malattie della pelle, ma le infezioni micotiche sottocutanee sono rare nei paesi occidentali, dove, nella maggior parte dei casi, i funghi stazionano nello strato corneo e sono associati ad alterazioni infiammatorie minime dell´epidermide e del derma superficiale. Se, però, il fungo penetra attraverso lesioni della cute può raggiungere i tessuti sottocutanei; in questi casi i piedi sono la sede più frequente di infezione.

I dermatofiti possono infettare i piedi, le unghie, la pelle in generale e i suoi annessi, dando origine a delle vescicole (dermatofitosi o tigna). Mentre le specie antropofile, che infettano solo uomo, tendono a causare infiammazioni di modesta gravità e a decorso cronico, le specie zoofile colpiscono soprattutto gli animali e, occasionalmente, anche l’uomo provocando una reazione più acuta e intensa, spesso con vescicole e pustole.

La Candida albicans, un commensale intestinale nella maggior parte della popolazione normale, in determinate condizioni predisponenti (traumi locali o macerazione, terapia antibiotica a largo spettro, terapia steroidea, gravidanza e infanzia, neoplasie, malassorbimento, tubercolosi, diabete mellito, carenza di ferro) può invadere le mucose in modo patogeno. Fra i numerosi quadri clinici cui può dare origine vi sono la candidosi buccale (caratterizzata da placche biancastre sulla mucosa boccale che possono facilmente essere asportate), frequente nei neonati, la candidosi vaginale, la candidosi cutanea, che colpisce particolarmente le zone caldo-umide, infezioni croniche delle pieghe ungueali in soggetti che immergono frequentemente le mani in acqua. 

Le infezioni da batteri sono, in genere, dovute a streptococchi o stafilococchi che permangono sulla superficie cutanea come flora transitoria che non dà malattia finché non si ha un´alterazione dello strato corneo; ad esempio, lo Streptococcus aureus è un ospite potenzialmente infettivo che si può trovare nelle narici di soggetti portatori sani.

Sia streptococchi che stafilococchi possono causare l’impetigine, un’infezione cutanea superficiale trasmessa direttamente da paziente a paziente, frequente e molto contagiosa. Nei bambini si presenta soprattutto sul viso, all’interno del naso e nella bocca, dove forma delle bolle che si riempiono rapidamente di pus.

Altre malattie causate da streptococchi sono la linfangite, l’erispela e la scarlattina; quest’ultima dovuta all’infezione da parte dello streptococco A e attualmente la terapia con penicillina è la più scelta per complicazioni cardiache e renali.

Le infezioni da stafilococco sono molto frequenti e in genere interessano il follicolo pilifero. I portatori sani e la frequenza di mutazioni del batterio, che diventa sempre più resistente agli antibiotici, incidono molto sulla capacità di trasmissione dell’infezione. Ad esempio, la follicolite profonda, o foruncolo, è un ascesso profondo del follicolo causato dallo stafilococco aureo che può essere favorito o aggravato da scarsa igiene, stress e diabete mellito, anche se spesso i foruncoli recidivano a intervalli variabili e senza causa apparente. I pazienti spesso trasportano il microrganismo dal naso, dove non dà sintomi, in altre sedi cutanee; questo tipo di infezioni da auto- inoculazione costituiscono un serio rischio per i soggetti che necessitano di dialisi. Più foruncoli possono confluire a dare un favo qualora vi sia uno stato di debilitazione.

Le malattie infiammatorie e infettive della pelle vengono trattate, a seconda dei casi, con pomate o terapie antibiotiche.

 

I tumori cutanei 

La melanina è un pigmento prodotto da particolari cellule dell´epidermide, i melanociti. La sua funzione è quella di proteggere le strutture cellulari dal danno provocato dall´esposizione ai raggi UV, che danneggiano il DNA, dando origine a mutazioni. Quando non si ha una corretta produzione di questa sostanza è possibile avere disordini della pigmentazione, tra cui i tumori dermici iperpigmentati.

La maggior parte delle persone porta alcuni nevi (o nei, o moli) in qualche parte del corpo; si tratta di malformazioni e fra le principali tipologie il nevo giunzionale, costituito da melanociti concentrati nell’epidermide e il nevo composto, in cui i melanociti sono localizzati nell’epidermide e nel derma superficiale. Mentre i nevi giunzionali sono piatti e pigmentati in maniera uniforme e intensa e abitualmente presenti nell’infanzia e nell’adolescenza, il nevo composto è una lesione lievemente nodulare e rilevata di color bruno pallido che può essere associata a un pelo ed è più frequente negli adolescenti e nei giovani adulti. Anche il nevo intradermico è rilevato, ma normalmente ha una cupola liscia ed è di colore carneo o lievemente bruno; si trova negli adulti, mentre è raro nei bambini e negli adolescenti. In particolare, i nevi blu sono lesioni interamente intradermiche in cui i melanociti sono intensamente pigmentati, ma visti attraverso la pelle appaiono di colore blu-nero.

Per la grande maggioranza, i nevi sono del tutto benigni, ma possono talvolta andare incontro a trasformazione maligna, che è estremamente rara per i nevi blu; la parte più a rischio di malignizzazione è la componente giunzionale dei nevi giunzionali/composti. Nei nevi benigni i melanociti giunzionali sono organizzati in nidi o secondo una modalità lineare (lentigginosa) e i singoli melanociti hanno le caratteristiche delle cellule benigne, anche se, talvolta, possono mostrare una moltiplicazione anomala.

I nevi che vanno incontro a trasformazione appaiono più grandi del normale (più di un centimetro di diametro) e presentano un´ irregolarità dei margini, della superficie e della pigmentazione. Spesso c´è una predisposizione familiare alla malignizzazione.

Il melanoma maligno è un tumore che colpisce prevalentemente gli adulti, anche se talvolta può interessare i bambini. Può insorgere nella componente giunzionale di un nevo melanocitico preesistente o può svilupparsi autonomamente su una cute per il resto normale. In genere sono più grandi rispetto ai nevi benigni hanno confini irregolari, spesso sono asimmetrici e hanno una Digmentazione variabile. Possono essere piatti, nodulari e ulcerati.

Il melanoma a sviluppo superficiale si sviluppa lateralmente nell’epidermide per tempi anche lunghi prima di invadere il derma; perciò in questo caso la diagnosi precoce è importante per avere ma prognosi relativamente buona. Il melanoma nodulare tende, invece, ad invadere il derma più precocemente, formando un tumore, che può metastatizzare prima ancora di essere riconosciuto.

 Il melanoma su lentigo maligna è una forma relativamente benigna di melanoma che si sviluppa u di una chiazza irregolare di pigmentazione, detta lentigo maligna. E´ tipico del soggetto anziano può durare anche anni senza mai progredire.

Infine, il melanoma acrale è un’area irregolare di pigmentazione del palmo delle mani  o della pianta del piede o al di sotto di un’unghia.

In genere l´incidenza di metastasi è correlata con la profondità di invasione iniziale del tumore: lesioni dallo spessore inferiore al millimetro hanno un buon tasso si sopravvivenza a 5 anni in seguito alla rimozione del melanoma (90%). La prognosi peggiora con l´approfondirsi della lesione se il paziente presenta già metastasi la sopravvivenza si abbassa al 5%.

L’aumento osservato nell’incidenza del melanoma è stato attribuito sia all’assottigliamento dello strato di ozono, sia alla consuetudine di "bagni di sole"; infatti, il più importante fattore Dredisponente è l´esposizione eccessiva alle radiazioni ultraviolette, componenti della luce. Forse la arità del melanoma maligno nelle popolazioni di pelle scura è dovuta all´elevato contenuto di Melanina, che contrasta gli effetti dell´irraggiamento UV. Inoltre, la frequenza di questo tipo di tumore è risultata essere maggiore nelle donne, in cui si sviluppa soprattutto sulle gambe, che negli uomini, dove la sede preferenziale è la schiena. 

L’Acanthosis nigricans è costituita da aree di iperpigmentazione bruna localizzate classicamente all’inguine o alle ascelle, talvolta con aspetti anche verrucosi. Si associa alla presenza di papillomi della mucosa orale. Può essere indice di una neoplasia del tubo gastroenterico e tende a regredire se il tumore viene eradicato. In alcuni casi non è un tumore maligno.

Esistono, poi, anche casi di ipopigmentazione localizzata o generalizzata; quest’ultima è una situazione poco comune e si verifica in malattie rare come l’albinismo. La vitiligine è, invece, una manifestazione piuttosto comune in cui si sviluppano chiazze completamente bianche per distruzione di melanociti, probabilmente a causa di fenomeni autoimmuni. È stata, infatti, rilevata la presenza di anticorpi antimelanociti ed esiste un’associazione con altre malattie autoimmuni, come le tiroiditi.

Altro esempio di ipopigmentazione è la Pityriasis versicolor, un’infezione fungina superficiale che produce piccole macule multiple, pallide e lievemente desquamanti, che diventano più evidenti lopo l’abbronzatura. La depigmentazione è dovuta ad un acido grasso prodotto dal fungo che nibisce la produzione di melanina.

 Esistono, infine, dei tumori che derivano dai cheratinociti (le cellule dello strato corneo) e che sono favoriti dall’esposizione alla luce e alle radiazioni ionizzanti; capo, collo e mani sono le sedi preferenziali. Sono detti carcinomi basocellulari; fra questi, il basalioma superficia che è considerato un tumore maligno, ma solo localmente, dato che non tende a metastatizzarsi. Solo nelle forme più aggressive le lesioni, piccole papille vascolarizzate ed eventualmente ulcerate, se non vengono trattate possono provocare una distruzione estesa dei tessuti molli e, occasionalmente, delle ossa. Il carcinoma squamoso invasivo, invece, può metastatizzare nei linfonodi e si presenta sotto forma di placche o chiazze dalla forma e dalla superficie irregolari.

 

Le lesioni da agenti fisici 

Tra le situazioni patologiche che possono riguardare la pelle ci sono anche le lesioni indotte da agenti fisici (calore, freddo e radiazioni). Caldo e freddo causano un danno cellulare diretto (ad esempio, ustioni), ma possono dare anche vasocostrizione o vasodilatazione e una risposta infiammatoria, tutte reazioni che possono indurre ipossia (carenza di ossigeno) e danno cellulare.

La gravità delle ustioni è variabile a seconda della temperatura e alla durata dell´esposizione. La classificazione si basa sulla profondità della lesione e sulla percentuale della superficie corporea interessata:

• nelle ustioni di primo grado è coinvolta solo l’epidermide, mentre il derma superficiale e gli annessi cutanei sono indenni;

nelle ustioni di secondo grado i danni si estendono al derma superficiale, mentre gli annessi del derma profondo non ne sono interessati;

• nelle ustioni di terzo grado anche il derma profondo è danneggiato, gli annessi cutanei sono distrutti e anche la sottocute può essere coinvolta.

Se le ustioni interessano più del 20% della superficie corporea la perdita di fluido dalla ferita può essere tale da causare shock ipovolemico, ossia una caduta della pressione arteriosa e una riduzione dell’apporto di sangue ai tessuti.

Le ustioni di primo grado si risolvono piuttosto rapidamente senza lasciare cicatrici, mentre le ustioni profonde guariscono con una cicatrice del derma e il processo di guarigione può essere accelerato trapiantando nell´area ustionata la cute prelevata da altre sedi. Anche in questo caso, però, è frequente lo sviluppo di cicatrici estese, che poi si ritraggono.

Nei casi di congelamento, invece, la rapida morte del tessuto (in poche ore) è dovuta alla vasocostrizione provocata dal freddo, che si traduce in trombosi arteriosa.

Le ustioni solari sono i danni cutanei più frequenti; in esse i capillari si dilatano e l’epidermide va incontro a necrosi, con formazione di vescicole e infine desquamazione. La guarigione avviene per riformazione dell’epidermide da parte dei cheratinociti che migrano a partire dallo strato basale non danneggiato.

Attualmente il fattore cui si attribuisce la maggiore responsabilità dell´induzione di questo tipo di danno sono le radiazioni ultraviolette; si parla, in questo caso, di fotodermatite. In particolare, tra le componenti della luce solare che raggiungono la superficie terrestre quelle più dannose per la pelle sono le radiazioni UV-B, mentre i raggi UV-A sono meno dannosi.

 

 

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