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endocrinologia e malattie del ricambio

endocrinologia e malattie del ricambio
L’endocrinologia (dal greco "endo", dentro e "krino", separare) è quel ramo della medicina che si occupa delle ghiandole e degli ormoni, sostanze che esse liberano direttamente nel sangue. Inoltre studia la nascita, la crescita e la gestione di vari eventi di sviluppo come il metabolismo, la respirazione, il movimento e la riproduzione e le loro disfunzioni note come malattie del ricambio. 
 
 
CENNI STORICI
 
Lo studio dell’endocrinologia iniziò in Cina dove, nel 200 d.c., gli studiosi riuscirono a separare gli ormoni sessuali e quelli della ghiandola pituitaria, o ipofisi, dall’urina umana e ad usarli per scopi medicinali. 
In Europa l’interesse vero e proprio per questa disciplina nacque verso il XIX secolo quando lo studioso Arnold-Adolph Berthold di Gottinga (1803-1861) si accorse nel corso delle sue ricerche che ad alcuni galletti che erano stati castrati non crescevano la cresta e  le caruncole (tipiche escrescenze carnose che hanno gli uccelli sotto o attorno al becco) e non mostravano un comportamento da esemplari di sesso maschile. Riposizionando invece nell’addome dell’animale i testicoli rimossi o quelli di un qualsiasi altro volatile castrato, i galletti ritornavano al loro normale comportamento e la loro crescita morfologica procedeva nel regolare sviluppo. Berthold sbagliando, pensò che fossero i testicoli a produrre e secernere una sostanza che contaminava il sangue che, a sua volta, agiva in tal maniera sul corpo del gallo ma tale esperimento non venne riconosciuto nella sua importanza e le alternative potevano essere solamente due: o i testicoli avevano modificato un componente del sangue, oppure avevano rimosso in esso un fattore inibitorio. Fu solo quando venne dimostrato che l’estratto dei testicoli poteva sostituire la loro funzione negli animali castrati che venne provato che i testicoli stessi sono in grado di rilasciare una sostanza che genera caratteristiche maschili. L’ormone puro del testosterone venne così isolato nel 1938.
Nonostante la maggior parte dei tessuti e delle ghiandole endocrine fossero stati identificati già dai primi anatomisti in tempi precoci, un approccio più approfondito per la comprensione del funzionamento del corpo e delle sue malattie è stato favorito secondo Freeman dai pensatori classici quali Aristotele, Ippocrate, Lucrezio, Celso e Galeno, le terorie dei quali rimasero in vigore fino all’avvento nella seconda metà dell’ 800 della Teoria dei Germi della Malattia del chimico francese Pasteur (secondo la quale sono i microbi provenienti dall’esterno ad entrare nel corpo umano e causare le malattie ma da tempo smentita all’inizio degli anni ’40 del ‘900 dal Dr Rife), della fisiologia (disciplina biologica che studia il funzionamento degli organismi viventi) e lo studio degli organi base delle patologie nel XIX secolo. 
In Persia nel Medioevo, Avicenna (980-1037) fornì un resoconto dettagliato sul diabete mellito in Il canone della medicina (c. 1025), descrivente “l´appetito anormale e il crollo delle funzioni sessuali” documentandone persino il sapore dolce dell´urina diabetica. Anche il medico persiano, come già constatò Areteo di Cappadocia, distinse una forma primaria di diabete e una secondaria. Descrisse la malattia come una “cancrena” e cercò di curarla con una mistura di erbe e spezie come il lupino, la trigonella (o fieno Greco) e semi di curcuma zedoaria, in grado di ridurre considerevolmente la secrezione di zucchero (questo trattamento è usato ancora oggi come prescrizione medica). Fu anche il primo e descrivere per la prima volta con grande precisione il  diabete insipido anche se successivamente fu Johann Peter Frank (1745-1821) il primo ad introdurre la differenziazione tra diabete insipido e diabete mellito. 
Un altro medico del mondo medievale musulmano, Zayn al-Din al-Jurjani, lavorò alla prima descrizione della Malattia di Graves dopo aver notato una correlazione tra il gozzo, l’esoftalmo e le palpitazioni nel suo dizionario medico Tesoro dello Shah di Khwarazam, il più prestigioso dei suoi tempi. Nel 1835 la malattia prese il nome dal medico irlandese Robert James Graves il quale analizzò una caso di disfuzione del gozzo e della ghiandola 
esoftalmica. Anche altri medici contribuirono a tali ricerche: gli italiani Giuseppe Flajani nel 1802 e Giuseppe Testa nel 1810, il fisico inglese Caleb Hillier Parry (amico di Edward Jenner, medico e naturalista inglese padre del vaccino contro il vaiolo) nel tardo ‘800 e importantissima fu la ricerca del tedesco Karl Adolph Von Basedow che riprese gli studi di Al-Jurani e Graaves sullo stesso insieme di sintomi nel 1840. 
Seguì nel 1902 l’esperimento dei fisiologi inglesi Bayliss e Starling con il quale giunsero ad osservare che l’acido somministrato nel duodeno diviene causa della secrezione del pancreas anche dopo avere rimosso ogni connessione nevralgica tra i due. Lo stesso risultato poteva essere ottenuto iniettando l’estratto della mucosa digestiva nella vena giugulare, dimostrando così che qualche componente presente nella mucosa fosse il  responsabile di tale reazione. Diedero infine a questa sostanza il nome di secretina e coniarono il termine ormone per le sostanze chimiche che presentavano le stesse reazioni. 
Nel 1889 Joseph Von Mering, fisiologo Tedesco, e Oscar Minkowski, scienziato tedesco di origini ebraiche, osservarono una situazione di aumento della presenza di zucchero nel sangue in seguito alla rimozione chirurgica del pancreas, seguito dallo stato di coma e dall’eventuale morte: sintomi tipici del diabete mellito. Grazie al al lavoro del Dr. Banting di origini canadesi e al suo assistente il Dr. Best, nel 1922, venne scoperto che l’omogeneizzazione del pancreas e l’iniezione del liquido da esso derivato capovolgevano la suddetta condizione. Fu solo nel 1953 che l’ormone responsabile, l’insulina, fu scoperto e riprodotto in serie dal chimico britannico Frederick Sanger. 
Nel 1921 Otto Loewi, farmacologo tedesco, fu il primo ad avere identificato i neurormoni, ossia le sostanze che emettono i neuroni dell’ ipotalamo, come la vasopressina e l’osssitocina, dirette verso l’ipofisi, dove vengono convogliati prima di essere messi in circolo dall’organismo. Il suo esperimento consistette nell’isolare il cuore di una rana (con tutta la sua diramazione di nervi vaghi, i più importanti di tutto il corpo umano perché giungono fino al cranio,)  in una soluzione salina per un po’ di tempo ed in seguito utilizzata per bagnare un secondo cuore ma questa volta senza diramazione di nervi. Se il nervo vago nel primo cuore veniva stimolato, l’ampiezza del battito e la sua velocità erano le stesse anche per il secondo cuore: il nervo stava aggiungendo qualcosa alla soluzione salina, e l’effetto poteva essere bloccato usando dell’atropina, un inibitore noto per la stimolazione del nervo vago del cuore che chiaramente stava secernendo qualcosa che andava ad estendersi al cuore. Il "vagusstuff" (come Loewi lo chiamò) che provocava questo effetto miotropico fu più tardi identificato dallo studioso come acetilcolina e noradrenalina ed quale ottenne anche il premio Nobel per questa sua scoperta.
Gli studi recenti in endocrinologia si concentrano sui meccanismi molecolari responsabili di innescare gli effetti degli ormoni. Il primo esempio di un tale lavoro è stato svolto nel 1962 dal farmacologo e biochimico americano Earl Sutherland. Egli esaminò se fossero gli ormoni ad entrare nelle cellule a provocare reazione, o non influenzassero in alcun modo questo meccanismo. Attraverso le sue complesse ricerche  ha identificato il composto come AMP ciclico. Egli come Loewi vinse il premio Nobel per la sua scoperta pionieristica nel campo dell’endocrinologia. 
 
 
SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA´E CORSI DI AGGIORNAMENTO
 
Dopo il conseguimento della laurea nella facoltà di Medicina e Chirurgia, il futuro  endocrinologo ha la possibilità di frequentare scuole di formazione e specializzazione in endocrinologia e malattie del ricambio reperibili in quasi tutte le città italiane che offrono università dove è presente il corso di Laurea in Medicina e Chirurgia quali: l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Bologna, Roma (La Sapienza, Tor Vergata e Sacro Cuore), Milano, Cagliari, Padova, Firenze, Catanzaro, Chieti, Torino, Verona, Bari, Pisa, L’Aquila, Ancona, Perugina, Messina, Novara, palermo, Catania, Pavia, Siena Catania, Udine, Varese-Como.
Ognuna di queste offre un percorso di ricerca specifico in un ramo dell’endocrinologia come l’Endocrinologia Sperimentale, Malattie Metaboliche, Diabetologia e Malattie del Ricambio, Endocrinologia dell’individuo adulto ecc.
Per quanto invece riguarda i corsi di aggiornamento in tutte le regioni italiane, con cadenza mensile, sono tenuti corsi di aggiornamento ECM ( Educazione Continua in Medicina) per medici ed esperti del settore, come biologi, chimici, farmacisti, assistenti sanitari ed altre professioni affini, consultabili on line dal sito http://www.corsiecm.com/.
 
 
PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE
 
Sono le donne le più colpite (con un rapporto di 15 a 1) dalle malattie endocrine più note come l’ipertiroidismo. Secondo i recenti dati  del comitato nazionale per la prevenzione del gozzo in numerose località distribuite in tutta la penisola italiana, la malattia è presente in oltre il 50% dei giovani, con picchi del 73% in alcuni paesi della Campania. La scarsa presenza nutrizionale di iodio può essere documentata non solo nelle aree storicamente interessate dalla carenza, ma anche nelle regioni dell´Italia centrale e meridionale. Particolarmente significativo il dato che riguarda la Sardegna dove un bambino su quattro soffre di gozzo, con una percentuale più rilevante tra le femmine (23%) rispetto ai maschi (21%). 
Nel nostro Paese, ogni anno, 9000 persone si ammalano di cancro alla tiroide e Il 10-12% della popolazione italiana presenta alterazioni tiroidee, che nel 20% dei casi saranno operate. Anche Il cancro tiroideo, non è una novità, è più diffuso tra le donne rispetto ai maschi, con un rapporto di 3-2:1 e la sua incidenza aumenta con l´età. La prognosi per il cancro tiroideo, che rientra nel gruppo dei tumori differenziati, è eccezionalmente buona, con oltre il 90% di probabilità di guarigione. Un´altra forma al femminile è la tiroidite post-partum: si presenta nel 5-9% delle donne subito dopo aver partorito ed è di solito una condizione transitoria.
Ancora non troviamo una risposta precisa del perché siano soprattutto le donne a soffrire di questi disturbi ma le ricerche portano a pensare che tutto dipenda dal più complesso equilibrio ormonale della donna rispetto all´uomo. La prova è che le malattie tiroidee spesso compaiono in coincidenza con fasi ormonali particolarmente delicate, come la gravidanza o la menopausa. 
Per quanto riguarda il diabete, i dati ISTAT DEL 2009 indicano che è diabetico il 4,8% degli italiani (5% delle donne e 4,6% degli uomini), pari a circa 2.900.000 persone. La prevalenza del diabete aumenta con l’età fino ad arrivare al 18,9% nelle persone con età uguale o superiore ai 75 anni. Per quanto riguarda la distribuzione geografica, la prevalenza è più alta nel Sud e nelle Isole, con un valore del 5,5%. Seguono il Centro con il 4,9% e il Nord con il 4,2%. Sono diverse le ASL che oggi offrono ai pazienti dei corsi per educare loro come convivere in maniera equilibrata le proprie patologie come i corsi di educazione alimentare per pazienti diabetici.
La sensibilità in Italia verso queste malattie è comprovata dalla presenza di varie associazioni dedicate a divulgare scientificamente ed a informare i pazienti su tali argomenti. L’AIT (Associazione Italiana della Tiroide), la Fand (Associazione Italiana Diabetici) e molte altre sono reperibili e contattabili on line come anche è possibile consultare portali specifici di approfondimento delle varie patologie.
Il diabete e la tiroide hanno inoltre delle giornate nazionali ad essi dedicate rispettivamente in cui è possibile per tutti essere sottoposti a delle visite gratuite.
 
 
TRATTATO DESCRITTIVO
 
Le patologie di cui si occupa l’endocrinologia possono essere suddivise a seconda delle ghiandole che esse interessano.
- Patologie dell’ipofisi e dell’ipotalamo
- Ipopituitarismo
Può manifestarsi in maniera parziale o totale a seconda di quanto sia grave la disfunzione dell’ipofisi (ghiandola situata alla base del cervello) che, nel caso specifico, produce una quantità insufficiente di ormoni o non ne produce affatto. Questo malfunzionamento della ghiandola è spesso spia di un tumore benigno dell’ipofisi  stessa o dell’ipotalamo (sede del sistema nervoso al centro del cervello).
- Acromegalia
E’ una patologia che riguarda il metabolismo e causa una secrezione ben oltre la norma dell’ormone della crescita. Gli effetti possono essere la deformazione del volto in maniera sempre più consistente accompagnata da quella delle mani e dei piedi.
E’ un tumore benigno (adenoma) dell’ ipofisi che causa la malattia e l’eccessiva secrezione dell’ormone GH (ormone della crescita). L’acromegalia può colpire persone di ogni età, ma si riscontra più frequentemente negli adulti tra i 18 e i 30 anni. I sintomi inizialmente non sono molto evidenti ma, al contrario, chi contrae la malattia in un primo momento puo’ sentire il suo corpo più forte ed energico. Dopo questa fase iniziale ne segue una di debolezza e stanchezza: nei soggetti femminili scompare il ciclo mestruale e in quelli maschili si presenta una situazione di impotenza sessuale. Le conseguenze possono essere anche gravi se l’ acromegalia non viene curata nel giusto modo: il diabete mellito, l’ipertensione, disturbi cardiaci, difficoltà respiratorie, tumori dell’intestino e malfunzionamenti della tiroide. 
Il “gigantismo”è la condizione in cui l’esagerata produzione del GH avviene prima che la normale crescita dell’individuo sia terminata: tutte le parti del corpo del soggetto subiranno una crescita anomala.  Gli adenomi ipofisari possono essere rimossi chirurgicamente o con una terapia medica a base di farmaci dalle capacità ritardanti.
- Deficit dell’Ormone della crescita
L’ipofisi è la ghiandola responsabile della produzione dell’ormone della crescita, GH. Quando questo e altri fattori che regolano la crescita e lo sviluppo di un bambino come l’IGF-I (fattore di insulina della crescita), regolato dal fegato, sono presenti in una percentuale carente, o del tutto assenti i bambini affetti da questa patologia saranno di bassa statura.
I sintomi solitamente sono già evidenti in età infantile come: ritardo nella dentizione, scarso aumento del peso e la presenza di uno strato di grasso sottocutaneo. Le cause della malattia possono essere varie: insufficienza dell’ormone GHRH in grado di stimolare l’ormone della crescita, scarsa produzione dell’ormone della crescita, scarsità o assenza di IGF-I o le cellule non sono in grado di recepire l’ormone della crescita. E’ possibile curare il deficit dell’ormone della crescita con una terapia prescritta in centri specializzati e autorizzati che prevede la somministrazione per via sottocutanea quotidiana dell’ormone della crescita biosintetizzato.
- Iperprolattinemia
L’ iperprolattemia è l’aumento nel sangue dei normali livelli di prolattina. La prolattina è un ormone, prodotto dall’ ipofisi, in grado di preparare la mammella, nel periodo della gravidanza, all’allattamento e favorisce la produzione di latte anche dopo il parto. Oltre a causa di condizioni fisiologiche, come la gravidanza o il ciclo mestruale per le donne, l’aumento di prolattina può essere anche causato dall’assunzione di farmaci o momenti di stress. I sintomi della patologia per le donne in età fertile si manifestano con alterazioni frequenti del ciclo mestruale, se invece i livelli di prolattina sono molto elevati è possibile che il ciclo scompaia del tutto e di conseguenza un’infertilità dovuta alla mancanza di ovulazione.  Persino nell’uomo un elevato livello di prolattina può portare ad una riduzione della fertilità causata dalla riduzione di spermatozoi. L’eccessiva produzione di prolattina può essere causata principalmente da farmaci. La malattia si può curare con una corretta terapia farmacologica in grado di normalizzare i livelli dell’ormone. È possibile anche asportare neuro chirurgicamente il tumore (adenoma) che attacca l’ipofisi causando così l’eccessiva produzione di prolattina.  
 
Patologie della tiroide
- Ipertiroidismo e tireotossicosi
Quando la tiroide mette in circolo un’eccessiva quantità di ormoni si parla di tireotossicosi, mentre con ipertiroidismo si intende invece l’evento che causa la tireotossicosi: le condizioni che portano la tiroide stessa a produrre più ormoni. Può capitare in alcuni casi che la tiroide si ingrossi talmente tanto da dare origine al gozzo, un esagerato rigonfiamento del collo. Fattori ereditari e ambientali, infezioni, fumo, stress, farmaci, eccessiva assunzione di iodio spesso sono causa dell’ ipertiroidismo. I sintomi possono essere svariati: eccessiva sudorazione delle mani, nervosismo, palpitazioni, debolezze muscolari. Seguendo una dieta equilibrata ed evitando di fumare si può evitare di contrarre queste malattie. Se contratte esse possono essere curate direttamente in ambulatorio o con un trattamento farmacologico senza la necessità di un ricovero. Nel caso del gozzo è consigliabile  l’asportazione chirurgica.
- Ipotiroidismo
Quando la tiroide, la ghiandola situata nel collo, produce gli ormoni tiroxina (T4) e triidotirinina (T3) in quantità minore rispetto ad un suo normale funzionamento si ha un caso di ipotiroidismo. La patologia è frequente negli individui anziani, più frequente nelle donne. I sintomi sono solitamente rallentamenti delle funzioni corporee, dell’attività fisica e mentale, problemi al cuore, alla digestione e ai muscoli. I soggetti potrebbero soffrire il freddo, cadere in depressione e addormentarsi durante il giorno. La malattia si può curare con l’assunzione compresse di tiroxina, l’ormone carente in questo caso, trattamento che non comporta alcun effetto collaterale.  
 
Patologie delle ghiandole paratiroidee
Le paratiroidi sono quattro ghiandole che si trovano nel collo e regolano il livello di calcio nel sangue. Se il livello di calcio nel sangue scende, le ghiandole producono una maggiore quantità di ormone paratiroideo o paratormone (PTH) riportando la quantità della sostanza ai normali parametri. L’ ipercalcemia si ha quando la quantità di calcio nel sangue è superiore alla norma ma di solito non compaiono particolari sintomi a meno che non si manifesti acutamente, in tal caso si potrebbero avere nausee e vomito. Se la quantità di calcio invece scende al di sotto della norma ciò potrebbe portare a delle sensazioni di formicolio e bruciore al viso. Nei casi gravi il trattamento consigliato è l’asportazione chirurgica della ghiandola interessata. 
 
Patologia del  surrene
- Sindrome di Cushing
Si verifica quando la ghiandola del surrene, situata nella parte superiore del rene produce cortisolo in eccesso. Colpisce specialmente le donne in età fertile.
 
Ipertensioni endocrine
-Sindrome di Conn-
Quando le ghiandole surrenali, poste sopra il rene, producono in eccesso l’ormone aldosterone si verifica la sindrome di Conn che determina casi di ipertensione arteriosa. Sindrome piuttosto rara colpisce specialmente le donne tra i 30 e i 50 anni di età.
 
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