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ginecologia ed ostetricia

ginecologia ed ostetricia

La ginecologia è la branca della medicina che ha come oggetto di studio la fisiologia e la patologia dell’apparato genitale femminile. Inoltre questa specialità medica si occupa delle problematiche legate alla sfera riproduttiva e alle tecniche di fecondazione assistita.

Il medico specializzato in ginecologia e ostetricia si prende cura della donna in tutte le fasce d’età, dalla pubertà al periodo fertile, fino alla menopausa e alla post-menopausa. Il suo lavoro è strettamente connesso a quello dell’ostetrico per tutto ciò che riguarda la gravidanza. Infatti, l’ostetricia è il settore della medicina che si occupa dell’assistenza alla donna durante la gravidanza, il parto e il puerperio, cioè il periodo di tempo necessario all’apparato genitale femminile per riprendere la sua normale funzionalità dopo la nascita di un figlio; esso si estende, generalmente, tra le due ore dopo il parto e la ricomparsa del ciclo mestruale. L’ostetricia studia le modificazioni che interessano il corpo femminile durante la gravidanza, il travaglio, il parto e il puerperio. Inoltre si occupa di tutte le patologie che possono insorgere sia a carico della madre, sia a carico del sistema feto-placentare.
 
 
CENNI STORICI
 
Secondo lo storico svizzero Bachofen durante tutto il periodo della preistoria la maternità era intesa come fattore determinante nella società; al di là delle rappresentazioni di donne in stato di gravidanza mancano; tuttavia, documentazioni che permettono di tracciare la storia delle arti ginecologiche e ostetriche in periodi così antichi. Presumibilmente nell’antichità la donna lasciava che il parto procedesse secondo il suo verso naturale, cercando di mettersi in sintonia con gli avvenimenti ciclici, come le mestruazioni e, per questo motivo, vivendo una condizione probabilmente migliore rispetto a quella che si è trovata a fronteggiare in epoche più recenti. 
Esistono, però, alcuni indizi dell’esistenza già in periodi antichi di una medicina naturale che si sarebbe occupata del parto: nell’Europa paleolitica, nel Vicino Oriente, in Africa, Asia, America Centrale e Meridionale e presso le civiltà di Sumeri, Assiri e Babilonesi il tema madre-figlio occupava una posizione centrale e la vita era dominata da divinità materne. Probabilmente questa forma di medicina era nelle mani delle donne, soprattutto per quanto riguarda la cura della donna stessa; questa tendenza a non affidare la risoluzione di problemi femminili agli uomini è stata mantenuta a lungo, tanto da consentire la possibilità per le donne di studiare per la prima volta medicina presso l’università islamica di Salamanca.
E’ possibile che in epoca preistorica esistessero le levatrici. Nel corso dei secoli e molto prima della comparsa della figura del ginecologo vi furono forti contrasti tra queste figure e medici, che spesso terminarono con la condanna delle donne da parte di tribunali dell’Inquisizione, accusate di stregoneria per la loro conoscenza dei rimedi basati sull’utilizzo delle erbe.
E’, invece, sicuro che nell’antichità gli uomini erano raramente presenti al momento del parto, che avveniva in presenza di donne e davanti al fuoco sacro o nella stanza che si poteva riscaldare più facilmente. Presto sorsero strutture che possono essere considerate le antecedenti delle cliniche specializzate in ostetricia, sia in Egitto, all’interno di templi, sia in popolazioni più arcaiche. I dolori venivano leniti somministrando bevande a base di erbe.
Tuttavia, già in tempi molto remoti si assiste alla svalutazione della femminilità: erano necessari accurati lavaggi per liberarsi delle impurità causate del parto o dalle mestruazioni e, a volte, gli abiti della partoriente dovevano essere bruciati. Anche chi toccava una donna che stava partorendo era considerato impuro e le puerpere erano escluse per settimane dalla visita del tempio.
Nelle prime grandi civiltà le donne erano assistite al parto solamente dalle dee: Haket per gli Egizi, Era e Artemide per i Greci. I Sumeri avevano una conoscenza fondamentale, seppur minima, del parto, basata sullo studi degli astri; queste scarse conoscenze mediche passarono ai Babilonesi e agli Assiri e, grazie ad Alessandro Magno, in Europa, dove andarono presto perdute. Solo l’invasione araba della Spagna riportò tali nozioni nel vecchio continente, ma ancora nel Medioevo non esistevano ginecologi e fino al XIX secolo un bambino su quattro non sopravviveva al parto, così come molte donne ne morivano tra atroci sofferenze. I primi medici, infatti, non avevano nulla a che fare con le nascite, anzi, era loro vietato l’ingresso nel luogo del parto. Anche le levatrici erano poche e solo nel XV secolo si tentò di stabilizzare delle norme legali per regolare la loro attività, senza che, però, questo abbia migliorato la loro situazione. Veniva praticato anche il taglio cesareo, ma senza buoni risultati e ogni parto rappresentava un pericolo di morte.
All’inizio del XVI secolo alcuni medici, pur non praticando l’ostetricia, iniziarono a scrivere libri sull’argomento, come Sui segreti delle femmine di Albertus Magnus. Anche alcune famose levatrici, come Louise Bourgois e Justine Siegmund, nota per la sua doppia manovra per girare il bambino, misero per iscritto le loro conoscenze, ma trovando sempre una forte opposizione da parte dei medici, che conquistarono un enorme prestigio verso la fine del XVII secolo, grazie a Ludovico XIV, che affidò a un famoso chirurgo l’assistenza al parto della sua amante.
Un reale progresso fu osservato con l’invenzione del forcipe da parto, il cui uso si diffuse apparentemente nel XVII secolo. Da questo momento si iniziò a parlare di una vera e propria ostetricia medica e i contrasti tra dottori e levatrici iniziarono ad essere messi da parte. Venne fondata a Magonza la prima scuola per ostetriche.
Nel XIX secolo molti ambulatori ostetrici promossero scuole di questo tipo, ma la mortalità delle madri rimase elevata. Solo l’introduzione di importanti norme igieniche da parte di Lister permise un miglioramento della situazione; anche i parti cesarei divennero più sicuri, grazie all’utilizzo dell’anestesia e di buone tecniche di ricucitura dell’utero.
I primi ginecologi che si occuparono della cura delle donne erano chirurghi che iniziarono a estendere le operazioni anche agli organi femminili; l’ostetricia passò dalle mani delle levatrici a quelle degli uomini, ma solo tra il XVII al XVIII secolo i primi medici generici iniziarono ad assistere ai parti, in cui venne sempre più utilizzato il forcipe. Nel 1900 lo sviluppo delle tecniche operatorie e dell’anestesia esclusero definitivamente le levatrici dall’assistenza al parto. La prima casa di accoglienza per le gestanti risale agli anni ’30 e fu fondata a Strabing, nella bassa Baviera, dove, comunque, fino al 1975 l’ostetricia si svolgeva al di fuori delle cliniche ospedaliere.
In ogni caso per lungo tempo l’unico interesse da parte dei medici in questo campo era l’utero, piuttosto che la donna nel suo insieme. In Grecia, Ippocrate pensava che l’utero, muovendosi, potesse causare malesseri alla testa, mentre altri medici gli imputarono la capacità di premere sullo stomaco, di restringere il fegato o, perfino, di aggrapparsi al cuore; poteva ostruire la gola, provocare crampi, bloccare i sensi e stringere il petto. Questi disturbi furono definiti isterici, dal greco hystera, che significa utero. Lo sviluppo delle conoscenze anatomiche fece decadere l’idea dell’utero vagante, ma rimase in uso il termine isterismo.
Un altro concetto ampiamente diffuso nell’antichità era l’incapacità delle donne di produrre il germe della vita, tanto da arrivare a proiettare nello sperma idee miracolose, come ad esempio, che contenesse già un uomo minuscolo completamente preformato. Anche Aristotele sostenne questa teoria, arrivando a considerare le donne inferiori rispetto all’uomo.
La storia della ginecologia ricevette nuovi impulsi dalla scoperta del follicolo da parte di Graaf (XVII secolo); l’utero perse la sua centralità e l’attenzione si spostò sullo studio delle ovaie. Secondo il patologo cellulare Rudolf Virchow togliendo le ovaie la donna diviene brutta e mascolina, con i baffi, voce roca, indole egoista e invidiosa e giudizio distorto (1848). Ciò portò a una rivalutazione del ruolo della donna nella riproduzione, fino alla scoperta degli spermatozoi, che furono subito considerati i garanti della nuova vita. Fu Harvey, scopritore, tra l’altro, della circolazione sanguigna, a porre definitivamente termine a quest’idea.
Appena scoperte, l’asportazione delle ovaie divenne una delle operazioni ginecologiche più frequenti, sulla base di una presunta isteria. Di conseguenza furono effettuati i primi trapianti di ovaie e le prime somministrazioni di concentrati ricavati dalle stesse; vennero, così, gettate le basi dell’endocrinologia moderna e delle terapie ormonali. La conoscenza degli ormoni spianò il terreno all’ulteriore comprensione degli eventi del ciclo mestruale; il ginecologo viennese Knaus e il giapponese Ogino scoprirono che per ogni ciclo solo un uovo arriva a piena maturazione, lasciando l’ovaia a metà del ciclo stesso. La ginecologia iniziò a svilupparsi rapidamente e furono perfezionate le conoscenze riguardanti le mestruazioni, le loro anomalie e i disturbi ad esse associati. Infine, le scoperte riguardanti l’ipofisi e l’ipotalamo permisero la comprensione dell’influenza degli stati emotivi sul ciclo.
Purtroppo nel corso della storia della ginecologia gli errori del trattamento sono spesso stati riconosciuti solo dopo che sono state sviluppate nuove forme di cura. Il caso delle numerose isterectomie ricorda quello dell’asportazione delle ovaie in passato. Sono stati necessari decenni di studi e pratica perché le donne non fossero più considerate delle malte immaginarie.
 
 
PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE
 
La ginecologia italiana si pone all’avanguardia nella ricerca scientifica in campo ostetrico w ginecologico. I settori in cui si concentrano i maggiori studi sono l’oncologia, la fecondazione assistita e la medicina perinatale; tra questi il Progetto Menopausa Italia, nato dalla constatazione della scarsa sensibilizzazione di donne e medici riguardo alla menopausa da parte del Sistema Sanitario Nazionale, ha suscitato un grande interesse sia nel nostro Paese, sia all’estero.
Tuttavia, il settore clinico  presenta alcune lacune. Secondo i dati emersi dal I Congresso della Federazione italiana di ostetricia e ginecologia (Fiog), la realtà riguardo all’assistenza ai parti negli ospedali e nelle cliniche italiane è diversa a seconda dell’area considerata: nel Nord del Paese le strutture sono più adeguate che ne Meridione e il 10% dei parti è ad altissimo rischio per la mamma o il bambino. Molti centri sono impreparati all’evento e l’opinione degli esperti è che il problema stia nella formazione degli operatori; infatti nelle grandi strutture è più facile trovare professionalità in grado di affrontare le emergenze che si possono verificare durante il parto. In quegli ospedali o cliniche in cui il numero di nascite annuali è minore manca, in genere, il terzo livello neonatologico, che permetterebbe l’assistenza tempestiva e corretta a quei neonati che soffrono di una particolare patologia. D’altra parte, in Italia sono presenti delle strutture nettamente all’avanguardia nel campo, localizzate soprattutto al Centro-Nord. Non mancano ospedali eccellenti anche al Sud, dove, però, è quasi sempre assente il terzo livello. 
Purtroppo al momento i finanziamenti in questo senso sono scarsi e, quindi, sarebbe meglio scegliere con cura l’ospedale in cui partorire.
L’Associazione degli Ostetrici e Ginecologi Italiani (AOGOI) riunisce più di 5000 operatori nel campo della ginecologia italiana. Oltre a costituire un punto di riferimento per i medici specialistici, questa associazione è costantemente impegnata sul fronte della ricerca scientifica, tanto che nel 1998 è nata la Fondazione Confalonieri –Ragonese, che è diventata scientifica e delle scuole permanenti dei vari settori della disciplina. Inoltre, dal 1986 l’AOGOI controlla il progetto editoriale Rivista di Ostetricia, Ginecologia pratica e Medicina perinatale, affiancata dal Bollettino mensile GinecoAOGOI.
Molto spesso, però, il medico ginecologo cui si rivolgono le donne italiane lavora presso studi privati. Nel nostro Paese sono alcune migliaia i ginecologi che svolgono la loro attività in questo modo ed esiste anche un’associazione di categoria l’A.G.E.O. (Associazione ginecologi Extra Ospedalieri), che si rivolge a ginecologi che lavorano al di fuori delle strutture ospedaliere o universitarie, ma alla quale possono iscriversi anche i medici ospedalieri e universitari per partecipare alle diverse iniziative promosse nel corso dell’anno. A.G.E.O. fornisce un aggiornamento costante organizzando in tutta Italia simposi e congressi sui temi più attuali della ginecologia e dell’ostetricia. Inoltre, coordina la verifica scientifica del’attività svolta dai ginecologi extra ospedalieri, in un’ottica di coerenza con la situazione nel settore nella Comunità Europea.
Gli ospedali e i centri che si occupano di ginecologia e ostetricia sono molti e sparsi in tutto il territorio italiano; inoltre, nelle diverse università del nostro Paese sono presenti istituti specializzati nei diversi campi della disciplina.
 
 
SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA´ E CORSI DI AGGIORNAMENTO
 
Il percorso formativo del medico ginecologo prevede, dopo la laurea in Medicina e Chirurgia, conseguibile presso le università di Ancona, Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Catania, Catanzaro, Chieti-Pescara, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Università degli Studi, Milano-Bicocca, Cattolica, Vita Salute San Raffaele), Modena e Reggio Emilia, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Palermo, Padova, Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Tor Vergata, Campus Biomedico), Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese e Como e Verona, la frequenza della Scuola di Specializzazione in Ginecologia e Ostetricia. Nell’anno accademico 2007/2008 questa è stata attivata presso gli Atenei di Ancona,  Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Catania, Catanzaro, Chieti, Ferrara, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Università degli Studi, Milano-Bicocca, Cattolica, Vita Salute San Raffaele), Modena, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Padova, Palermo,  Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Tor Vergata, Campus Biomedico), Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese e Verona.
Per quanto riguarda Corsi di Dottorato di Ricerca, Master e altri corsi di perfezionamento post laurea si rimanda alle pagine web dei singoli atenei, in quanto l’offerta formativa è molto variabile di anno in anno.
 
 
TRATTATO DESCRITTIVO
 
La pratica ambulatoriale ginecologica ha a che vedere con i problemi più disparati, che spaziano dall’ambito della fisiologia femminile a quello dell’oncologia.
 
La fisiologia del ciclo mestruale
I fenomeni ciclici che caratterizzano la fisiologia della donna sono controllati dalle ghiandole endocrine. Esse sono responsabili della produzione degli ormoni, molecole che regolano la funzione di diversi organi. In particolare, le ghiandole endocrine che controllano il ciclo mestruale sono le ovaie, l’ipofisi e l’ipotalamo; quest’ultimo produce le gonadotropine (FSH e LH), che agiscono a livello delle ovaie, che sotto l’effetto di questi ormoni producono gli estrogeni e il progesterone, ossia gli ormoni sessuali femminili veri e propri, che hanno come fine biologico la riproduzione. I giorni del ciclo mestruale vengono contati dal primo giorno della mestruazione fino all’ultimo giorno prima della successiva; la sua durata varia da donna a donna tra i 25 e i 35 giorni. La produzione di estrogeni inizia al primo giorno, in modo da consentire la ricrescita della  mucosa uterina (endometrio) dopo la mestruazione e promuove la crescita nelle ovaie di 15-20 follicoli, uno dei quali (follicolo dominate) libererà l’ovulo ne corso dell’ovulazione. Questa avviene tra l’undicesimo e il ventunesimo giorno del ciclo e, in seguito ad essa, il follicolo dominante si trasforma in corpo luteo, che produrrà estrogeni e progesterone. In caso di fecondazione, questi ormoni saranno necessari per sostenere l’utero e i primi tre mesi di gravidanza. Se l’ovulo non viene fecondato il corpo luteo regredisce spontaneamente in 14 giorni;  in questo il livello dei due ormoni cala drasticamente, determinando l’inizio di una nuova mestruazione.
Il periodo precedente all’ovulazione è chiamato prima fase del ciclo o fase follicolare, mentre il periodo successivo è la seconda fase del ciclo o fase luteale o, ancora, fase secretiva, perché prevede l’attività delle ghiandole presenti nell’endometrio, che creano un ambiente idoneo all’eventuale impianto di embrione. La mestruazione è, infine, la fase del ciclo in cui l’endometrio si sfalda.
Nell’ambito dei disturbi del ciclo è essenziale verificare se l’ovulazione avviene o meno. Le variazioni che possono presentarsi sono:
- anomalie della frequenza: oligomenorrea (cicli che ritardano, intervallo superiore a 35 giorni), polimenorrea (cicli che anticipano, intervallo inferiore ai 25 giorni), amenorrea (assenza di mestruazioni per almeno tre mesi). Le cause di oligomenorrea e polimenorrea sono, in genere, ormonali e legate all’assenza di ovulazione; possono essere policistosi ovarica o la premenopausa. L’amenorrea può essere dovuta a gravi malattie debilitanti, come anche tumori che interessino l’ipotalamo o l’ipofisi; tuttavia questi sono casi molto rari. Nella maggior parte delle situazioni è dovuta ad una disfunzione indipendente da gravi patologie e non richiede l’assunzione di una terapia ormonale. L’amenorrea primaria riguarda le ragazze che stanno giungendo alla maggiore età senza avere ancora avuto la prima mestruazione; sono questi i casi della pubertà ritardata o delle malformazioni congenite degli organi genitali. L’amenorrea secondaria è, invece, causata da alterazioni anatomiche cerebrali o ipotalamiche conseguenti a traumi, interventi chirurgici, encefaliti o radioterapia, oppure da droghe, farmaci o sospensione dell’assunzione della pillola. Inoltre, anche stress, esercizio fisico intenso, anoressia, bulimia, sindrome dell’ovaio policistico,  menopausa precoce, alterazioni del’ipofisi e endometriti possono portare a questo tipo di disturbi.
- anomalie di quantità e durata: ipomenorrea (mestruazioni scarse), ipermenorrea (mestruazioni abbondanti), menorragia (mestruazione troppo lunga, durata superiore ai 7 giorni). La scarsità e la brevità della mestruazione non sono correlate a patologie quando il ritmo mestruale è, comunque, normale; i rari casi patologici sono spesso causati da endometriti. Inoltre, anche l’assunzione della pillola contraccettiva può influenzare l’abbondanza delle mestruazioni. 
- anomalie di prestazione: metrorragia (perdita anormale inaspettata), menometrorragie (perdite inaspettate intermestruali combinate a mestruazioni lunghe). Hanno sempre una base patologica: fibromi, polipi, cancinomi del collo o del corpo dell’utero, utilizzo della spirale, difetti della coagulazione, ipotiroidismo, iperprolattinemia, obesità, utilizzo di farmaci (antidepressivi, antipsicotici, ormoni, incluse le pillole a basso dosaggio estrogenico). Le cosiddette menometrorragie disfunzionali possono essere anche sintomo di assenza di ovulazione. Infine, è possibile che si verifichino metrorragie della gravidanza, causate da minacce d’aborto, aborto in atto e problemi alla placenta.
 
La contraccezione
La scelta del metodo contraccettivo dipende dall’età, da eventuali gravidanze e parti precedenti, caratteristiche psicosessuali e psicosociali, stile di vita (come il tabagismo e la sedentarietà) ed eventuali malattie croniche o acute in corso. Non esiste, però, un metodo che sia allo stesso tempo efficace, sicuro, comodo e semplice. In generale, i metodi contraccettivi più efficaci (pillola e spirale) sono quelli che danno più effetti collaterali.
I contraccettivi ormonali possono agire bloccando l’ovulazione, alterando la motilità delle tube, modificando il muco cervicale, che viene reso meno penetrabile agli spermatozoi o variando l’ambiente uterino, impedendo l’impianto dell’embrione. Sono costituiti da un estrogeno (etinilestradiolo) associato a un progestinico e si presentano sotto forma di pillola, cerotto, anello vaginale o impianti sottocutanei; questi ultimi non sono diffusi in Italia, come anche la pillola contenente solo progestinico, poco prescritta.
La cosiddetta pillola del giorno dopo ha, invece, una funzione prevalentemente abortiva, perché in genere agisce a fecondazione già avvenuta; deve essere assunta entro 72 ore da un rapporto sessuale non protetto.
Questo tipo di contraccezione ha un’efficacia quasi assoluta, ma ha controindicazioni (fra le quali ci sono patologie come tumori, emicrania, ipertensione, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, diabete, obesità, malattie del fegato o tabagismo) ed effetti collaterali (cefalea o emicrania, ritenzione idrica, senso di tensione mammaria, irregolarità mestruali, complicanze vascolari). Tuttavia, l’introduzione di pillole a basso dosaggio estrogenico e contenenti progestinici a ridotto effetto androginico ha diminuito il peso di alcune controindicazioni e di certi effetti collaterali. Inoltre questi contraccettivi mostrano anche dei vantaggi, alleviando la dismenorrea, cioè il dolore mestruale e riducendo il rischio di tumori ovarici e dell’endometrio.
La spirale, o dispositivo contraccettivo intrauterino (IUD, Intra-Uterine Device), è un dispositivo di plastica con l’aggiunta di rame o di un progestinico. Modificando la mucosa uterina viene  impedito l’annidamento dell’embrione. L’efficacia è alta, ma inferiore a quella dei contraccettivi orali e, inoltre, le controindicazioni e i possibili effetti collaterali sono maggiori rispetto al caso della pillola. In particolare, la spirale non è indicata a donne che non abbiano avuto figli, soprattutto se giovani ed è possibile che causi menorragie e meno metrorragie. Nel caso, invece, di donne in premenopausa, l’utilizzo dello IUD abbinato a progestinico può avere un effetto curativo. Una volta inserita, la spirale garantisce l’efficaci contraccettiva per almeno  cinque anni.
Si definiscono, invece, metodi di barriera il profilattico e il diaframma; quest’ultimo è poco diffuso in Italia. In genere non presentano controindicazioni, ma hanno un’efficacia variabile e inferiore rispetto ai contraccettivi orali e alla spirale. Il profilattico è, però l’unico metodo che può conferire una protezione contro le malattie sessualmente trasmissibili.
Infine, i metodi naturali sono quelli basati sulla consapevolezza dei periodi fertili e non fertili del ciclo mestruale. Prevedono di combinare le informazioni derivanti dal calendario (metodo Ogino-Knaus) con quelle ottenibili dall’osservazione del muco cervicale (metodo Billings) e dalla misurazione della temperatura basale e prendono il nome di metodo sintotermico.
 
La menopausa
La definizione corretta di menopausa è quella di ultima mestruazione naturale della donna, mentre il periodo successivo ad essa postmenopausa. La maggioranza delle donne ha l’ultima mestruazione tra i 48 e i 52 anni  e per le pazienti che hanno avuto la menopausa al di sotto dei 40 anni si parla di menopausa precoce. Il periodo che dai 42 ai 54 anni è detto climaterio e comprende la premenopausa, la menopausa e la postmenopausa iniziale.
La maggior parte delle donne presenta delle irregolarità mestruali di entità variabile che possono precedere la menopausa anche di alcuni anni; è questa la premenpausa, caratterizzata da vampate di calore, sudorazioni notturne e irregolarità del ciclo mestruale (oligomenorrea).
Dopo l’ultima mestruazione l’esaurimento della funzione ovarica diventa sempre più rilevante, a causa di una diminuzione dei livelli di estradiolo e un aumento della presenza dell’ormone ipofisiario FSH. Si hanno, inoltre, le cosiddette vampate, cioè sensazioni di calore crescente al torace e al volto accompagnate da sudorazione e seguite da una sensazione di raffreddamento con eventuali brividi; questo fenomeno, di notte, può peggiorare eventuali problemi di insonnia. Alla base di tale disturbo vi è la carenza di estrogeni, che ha delle conseguenze anche a livello del centro della termoregolazione presente nell’ipotalamo, alla base del cervello. La sua entità è variabile; è curioso notare che vi è una differenza etnica nel percepire le vampate di calore: nella popolazione giapponese il fenomeno è praticamente sconosciuto.
Durante la postmenopausa alcune donne soffrono di instabilità dell’umore, caratterizzato da depressione e irritabilità molto variabili da una persona all’altra; sicuramente la possibilità che questi fenomeni si manifestino e la loro intensità dipendono dalla personalità e dal carattere dimostrati dalla donna nel corso della vita. Un fenomeno che, invece, è piuttosto frequente in questa fase sono le modificazioni cutanee e mucosa: riduzione della lubrificazione vaginale, pelle poco elastica e più secca e capelli più sottili e più fragili. La maggiore secchezza delle mucose riguarda anche le regioni orale e nasale, la vescica urinaria, l’uretra e il retto; ciò può favorire l’insorgenza di cistiti recidivanti e contribuire alla prima comparsa o al peggioramento dell’incontinenza urinaria. 
La diminuzione del livello di estrogeni ha effetti anche sulla progressione delle lesioni arteriosclerotiche, che, normalmente, è limitata da questi ormoni. Infine, gli estrogeni ovarici, fino alla menopausa, hanno il ruolo di promuovere la mineralizzazione ossea e di impedirne il riassorbimento; ciò implica che in  postmenopausa possano insorgere più facilmente problemi di osteoporosi. La conseguente demineralizzazione delle ossa comporta un elevato rischio di fratture spontanee.
Per contrastare i problemi che possono insorgere nel corso del climaterio è possibile curare lo stile di vita, in quanto a regime alimentare, esercizio fisico e correzione di cattive abitudini; in alcuni casi è possibile assumere appropriati farmaci. Inoltre, è importante effettuare controlli specialistici periodici. L’obiettivo finale è il miglioramento della qualità di vita della donna.
Per quanto riguarda più nello specifico i farmaci che possono curare i disturbi correlati alla menopausa esistono fra gli altri rimedi, vere e proprie terapie ormonali sostitutive, sotto forma di cerotti o formulazioni per l’assunzione orale, farmaci ad attività simile a quella degli ormoni o a base di ormoni vegetali (fitoestrogeni della soia), umettanti vaginali, integratori di calcio e vitamina D per contrastare i problemi associati all’osteoporosi, farmaci e fitoterapici per l’ipertensione, per il colesterolo e i trigliceridi e per l’incontinenza.
 
Le infezioni vaginali
Le infezioni vaginali (o vaginiti) sono infiammazioni della vagina cha a volte si estendono anche alle cervice uterina. I loro sintomi sono perdite vaginali, prurito, bruciore e disparemia (dolore nei rapporti sessuali) e sono causate da diversi microrganismi patogeni.
La flora microbica che colonizza la mucosa vaginale comprende: il Lactobacillus acisophilus, i difteroidi, lo Staphylococcus epidermidis, diverse specie di streptococco, Escherichia coli, vari batteri anaerobi e il fungo Candida albicans, presente nel 25% delle donne che non presentano alcun sintomo di infezione. Lo sviluppo di un’infiammazione dipende dall’equilibrio fisiologico tra tutti i microrganismi presenti; un pH acido (pari a 4) previene l’eccesso di crescita di germi patogeni. L’alterazione di questo equilibrio a causa di un’elevata concentrazione di patogeni, di malattie, come il diabete e terapie antibiotiche o con immunosoppressori può portare allo sviluppo di un’infezione.
Il microrganismo responsabile può essere identificato mediante un tampone vaginale, ossia il prelievo del secreto vaginale. Le infezioni più frequenti sono: le vaginosi batteriche causate da Neisseria gonorrheae (gonorrea), Chlamydia trachomatis e micoplasmi; se trascurate possono trasformarsi in infezioni pelviche più estese (malattia infiammatoria pelvica o PID).
Un po’ meno frequente è la candidosi, di cui è responsabile, nella maggior parte dei casi la Candida albicans, ma che può essere provocata anche da Candida tropicalis e Candida glabrata, che danno maggiori problemi di resistenza alla terapia. L’infezione può essere trasmessa per via sessuale, ma dato che la candida fa parte della normale flora microbica vaginale in molti casi si ha un’attivazione del fungo già presente, piuttosto che un contagio.
Infine, la tricomoniasi, causata dal  protozoo Trichomonas vaginalis, è la terza infezione della vagina in ordine di frequenza. La sua trasmissione avviene per via sessuale.
In alcuni casi le vaginiti possono essere dovute a un ectropion, cioè un’estroflessione della mucosa del collo dell’utero nel canale cervicale. L’esposizione dell’ectropion all’ambiente acido e ricco di microrganismi della vagina porta a una sofferenza cellulare che può causare una perdita vaginale anomala. 
Se piccolo, l’ectropion non necessita di essere trattato, ma deve essere tenuto sotto controllo. In altri casi può essere necessario effettuare una dia termocoagulazione (DTC), un trattamento cardochirurgico o una laser-coagulazione.
Il tessuto estroflesso è più soggetto allo sviluppo di un tumore; perciò è consigliabile che donne che lo presentano si sottopongano più frequentemente a Pap-test.
 
Le malattie dell’utero
I fibromi uterini sono tumori benigni delle cellule muscolari dell’utero; vengono chiamati anche miomi, fibromiomi o leiomiomi e sono i tumori più frequenti della regione pelvica femminile. Si sviluppano dal tessuto muscolare della parete uterina, il miometrio, in media in un numero da uno a cinque; le loro dimensioni sono variabili. Si tratta di patologie frequenti, che riguardano il 25-30% delle donne al di sopra dei 30 anni e le cui cause non sono note.
I sintomi principali sono sanguinamento dell’utero eccessivo, dolore pelvico ed, eventualmente, maggiore frequenza urinaria. La diagnosi può essere effettuata tramite un’ecografia con sonda vaginale, mentre le terapie più frequenti prevedono l’intervento chirurgico o la prescrizione di farmaci. 
A volte la presenza di tanti fibromi viene indicata come utero fibromatoso, ma, in realtà, quest’ultimo è un aumento di volume del tessuto fibroso, in assenza di fibromi.
Altri tumori benigni all’utero sono i polipi uterini, che, però, crescono all’interno dell’endometrio (la mucosa); per questo vengono chiamati anche polipi endometriali.
 
Le malattie delle ovaie
Le patologie che interessano più frequentemente le ovaie sono le cisti e la cosiddetta sindrome dell’ovaio policistico (detta anche policistosi o micropolicistosi ovarica). Quest’ultima è una disfunzione ormonale cronica caratterizzata da un eccesso di androgeni (ormoni maschili) e dalla riduzione, o assenza, della capacità di ovulazione, con conseguente irregolarità mestruali, acne, irsutismo, sovrappeso e ipertensione. Un’accurata diagnosi prevede ecografia e dosassi ormonali. 
L’ovaio policistico si presenta ingrossato perché contiene un numero troppo elevato di follicoli. La terapia prevede la riduzione dei livelli di androgeni tramite l’assunzione dei farmaci e cure dermatologiche ed estetiche per risolvere i problemi di acne e irsutismo.
Molti casi di micropolicistosi non sono accompagnate da un’elevata presenza di androgeni e causano delle semplici irregolarità del ciclo. In questo caso l’unica conseguenza sono delle difficoltà nel concepimento. In genere, con l’avanzare dell’età della donna si ha un miglioramento graduale e spontaneo della sindrome.
 
L’endometriosi
L’endometriosi è una malattia cronica che colpisce il 10-20% delle donne in età fertile, benigna, ma invalidante. La sua incidenza è ancora maggiore nelle donne con problemi di infertilità (30-40%).
In questa patologia l’endometrio, cioè la mucosa dell’utero, si estende ad altri organi, soprattutto alle ovaie, ma anche tube, peritoneo, vescica, intestino e setto retto-vaginale. Ciò fa sì che si abbia fenomeni analoghi alla mestruazione anche al di fuori dell’utero, con conseguente sanguinamento interno e formazione di cisti contenenti sangue, dette cisti endometriosiche o endometriosi. Questo sanguinamento intenso causa un’infiammazione cronica che porta dolori, formazione di tessuto cicatriziale e aderenze.
Le cause dell’endometriosi non sono note. I sintomi sono dolore pelvico cronico e durante o dopo i rapporti sessuali; mestruazioni abbondanti o perdite vaginali anomale, affaticamento cronico con lieve febbre, dolore nell’urinare e nel defecare e problemi digestivi, soprattutto durante la mestruazione. Tutti questi sintomi possono presentarsi con diverse entità e non correlare con l’estensione del problema; è possibile giungere a una corretta diagnosi solo in seguito a un’ecografia pelvica trans vaginale. La terapia prevede, in genere, l’asportazione chirurgica effettuata in laparoscopia, cioè attraverso l’addome ed effettuando solo piccole incisioni, ma esistono anche trattamenti farmacologici.
 
L’aborto
Si definisce aborto ogni interruzione prematura di una gravidanza; se avviene per cause naturali è detto aborto spontaneo, mentre si parla di aborto provocato o interruzione volontaria della gravidanza quando viene provocato artificialmente.
In particolare, nel nostro Paese l’aborto è l’interruzione della gravidanza che avviene entro il 180° giorno dal concepimento o, come meglio si preferisce dire attualmente, quando il feto in utero non ha raggiunto un peso di 500 grammi, o la ventiduesima settimana di gestazione, o in alternativa altezza di 25 cm. Se, invece, il parto si verifica prima che sia compiuta la trentasettesima settimana di gestazione si parla di parto prematuro o nascita pretermine.
Se il prodotto del concepimento viene espulso completamente si parla di aborto completo, mentre nell’aborto incompleto una parte, in genere la placenta rimane nella cavità uterina; infine, nell’aborto interno, o ritenuto, non c’è espulsione del prodotto. Inoltre è possibile classificare le tipologie di aborto a seconda dell’età gestazionale a cui si verifica: l’aborto embrionale avviene entro le prime sette settimane di gravidanza, dopo le quali si parla di aborto fetale; se, però, si  realizza dopo le ventuno settimane si ha un aborto tardivo. L’80% degli aborti avviene nelle prime dodici settimane dal concepimento.
 
L’aborto spontaneo 
L’aborto spontaneo è molto più frequente di quanto si possa pensare: interessa il 15% delle gravidanze ed è ad alto rischio nel primo trimestre. Nel 3% dei casi l’aborto si ripete e l’1% delle coppie ha avuto almeno tre casi consecutivi; si parla, rispettivamente di aborto ripetuto e aborto ricorrente.
Spesso non viene riconosciuto, in quanto non dà gravi manifestazioni cliniche e si presenta come una semplice mestruazione. La sintomatologia tipica comprende perdite ematiche e contrazioni uterine, ma nel caso degli aborti interni la gravidanza si interrompe in modo del tutto asintomatico e la situazione può essere accertata solo attraverso un controllo ecografico. E’ possibile far rientrare in questa casistica anche la gravidanza anembrionica, in cui la camera gestazionale è ben impiantata nell’utero, ma non è presente l’embrione e, spesso, nemmeno il sacco vitellino.
Le cause principali di eventi di questo tipo sono aberrazioni cromosomiche, cioè delle anomalie nel numero o nella struttura dei cromosomi del prodotto del concepimento. Più raramente i problemi possono riguardare la gestante; è questo il caso delle malformazioni dell’utero, dell’incontinenza cervicale, di patologie a carico del sistema endocrino o immunitario, delle malattie infettive, delle malnutrizioni o dell’abuso di droga, alcol o farmaci. Inoltre, anche l’età materna può giocare un ruolo fondamentale: sono considerate a rischio di aborto spontaneo le donne al di sotto dei 20 e al di sopra dei 35 anni.
Dato che spesso l’aborto spontaneo viene diagnosticato in presenza di un’emorragia già intensa, per prevenire infezioni si procede allo svuotamento strumentale dell’utero. Oggi, però, l’avvento delle ecografie intrauterine e delle analisi ormonali permette di rilevare la  morte del feto prima che venga espulso. In questo caso, come nell’aborto ritenuto, è possibile attendere l’espulsione spontanea, sotto controllo medico, in modo da evitare possibili traumi all’utero oppure procedere alla rimozione mediante raschiamento o isterosuzione.
Altre terapie prevedono l’uso di farmaci, come la prostaglandine e gli anti-progestinici, che favoriscono l’espulsione spontanea del materiale fetale.
Spesso l’embrione, o il feto viene sottoposto ad un’analisi istologica (cioè dei tessuti) e, in caso di aborti multipli, si indaga la presenza di aberrazioni cromosomiche.
 
L’interruzione spontanea di gravidanza
L’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) viene praticata nei primi mesi dopo il concepimento in presenza di gravi malformazioni al feto, nei casi di pericolo per la salute della madre, o per motivi indipendenti dalle condizioni di salute della donna o del feto, come la condizione economica, familiare o sociale della madre, in base a una scelta volontaria della gestante. Purtroppo, nei Paesi in cui non sono garantiti i diritti della donna può essere il marito a imporre la scelta, soprattutto in società di stampo fortemente patriarcale in cui è preferito avere figli maschi.
Le metodiche di intervento variano dallo svuotamento strumentale dell’utero in anestesia parziale o totale, con aspirazione dell’embrione o del feto, all’induzione farmacologica dell’aborto, introdotto più recentemente nella medicina tradizionale. Con quest’ultimo metodo il distacco del feto dall’utero avviene tramite delle reazioni chimiche. I farmaci attualmente utilizzati per questo trattamento sono un composto steroideo sintetico, il mifepristone (o RU 486), che induce l’aborto fisiologico e una prostaglandina, il gemeprost, che permette l’espulsione del feto e la pulizia dell’utero.
Questa metodologia, detta contragestazione, non è da confondere con la pillola del giorno dopo. E’ legale negli Stati Uniti e in tutti i Pesi delle Comunità Europea, tranne che in Italia, Portogallo e Irlanda. In particolare, nel nostro Paese la sperimentazione è iniziata nel 2005,  ma il RU 486 non è stato ancora iscritto all’elenco dei farmaci che possono essere commercializzati.
Per quanto riguarda le più classiche tecniche di svuotamento, è possibile procedere in modo diverso a seconda del periodo di gestazione. L’isterosuzione, cioè l’aspirazione dell’embrione e dell’endometrio senza dilatazione della cervice, è utilizzata solo entro le prime otto settimane, mentre dall’ottava alla dodicesima settimana viene effettuata la dilatazione e revisione della cavità uterina. Infine, oltre le dodici settimane (quando la legge italiana non consente più l’interruzione volontaria) si effettua la dilatazione con svuotamento, che prevede prima la rimozione del feto e, poi, quella del liquido amniotico e della placenta.
Un altro possibile metodo per l’interruzione della gravidanza è l’introduzione del travaglio con parto prematuro attraverso una stimolazione farmacologica con prostaglandine, utilizzata dopo la dodicesima settimana per salvaguardare la salute della gestante in casi di grave pericolo per la sua salute. L’asportazione del feto tramite taglio cesareo (isterotomia) è, invece, utilizzata raramente perché comporta gravi rischi per la fertilità e la salute della donna.
Un metodo efficace per gli aborti dalla sedicesima settimana al termine della gravidanza è la nascita parziale, vietata dalla legge italiana. Il feto viene estratto direttamente dall’utero attraverso la cervice. Negli Stati Uniti questa tecnica è attualmente utilizzata solo in casi in cui la vita della madre sia seriamente in pericolo.
 
Conseguenza fisiche e psicologiche dell’aborto
Le possibile conseguenze sulla salute fisica della donna variano considerevolmente a seconda della situazione. 
Se l’aborto avviene nelle  prime otto settimane i pericoli per la salute fisica della donna sono pressoché inesistenti. Tuttavia, le possibili conseguenze negative aumentano al progredire della gestazione; più frequentemente si tratta di perforazioni all’utero, alla vescica o all’addome. Inoltre se rimangono dei residui nella cavità uterina è possibile che la paziente vada incontro a shock settico, che la fertilità venga compromessa e, nei casi più gravi, che muoia. E’ stata, invece, smentita l’ipotesi che l’aborto possa elevare il rischio di sviluppare un cancro al seno.
In alcuni rari casi in cui la gravidanza è in fase molto avanzata l’aborto non va a termine e si ha la regolare nascita del bambino.
Accanto alle problematiche relative alla salute fisica della donna, non sono da sottovalutare nemmeno i risvolti psicologici dell’aver affrontato un aborto. Infatti può rendersi necessario un sostegno psicologico che aiuti a gestire il dolore della perdita, perché in qualsiasi periodo della gestazione avvenga un aborto può essere traumatico e vissuto come un lutto, generando un vero e proprio rifiuto dell’idea di affrontare altre gravidanze o seri stati depressivi. Oltre al sostegno di uno psicologo è fondamentale anche l’aiuto da parte della famiglia e delle persone che circondano quotidianamente la donna.
Infine, esiste ancora oggi un aperto dibattito sulla possibilità che il feto percepisca dolore.
Scientificamente è provato che i recettori del dolore iniziano a svilupparsi a partire dalla settima settimanali gestazione, ma gli organi coinvolti nella sua percezione giungono a formazione completa solo verso la ventitreesima settimana. Attualmente non è possibile dare una risposta a queste domande.
 
Implicazioni etiche e legali
L’accettabilità dell’interruzione volontaria di gravidanza dipende in gran parte dalle convinzioni etiche, dall’orientamento religioso e dalle tradizioni culturali riguardanti anima e vita. Dal punto di vista legale, a partire dalla fine del XX secolo è una pratica autorizzata in buona parte del mondo, soprattutto quello occidentale, dove la scelta nei primi mesi  della gestazione è a discrezione della donna, ma deve essere adeguatamente motivata.
Le ragioni che, ad oggi, sono ammesse sono il pericolo per la salute della madre, gravi malformazioni del feto e l’aver subito violenza carnale. Queste motivazioni sono accettate anche nei Paesi a dominanza maschile e di stampo conservatore. In molte nazioni sono ammesse anche giustificazioni psicologiche e sociali. Inoltre, in diversi Paesi, tra cui l’Italia, l’aborto è garantito anche alle minorenni, alle quali, in caso di assistenza dei genitori, viene affiancato un tutore del tribunale minorile.
Purtroppo accade che in alcune parti del mondo, come in alcune regioni dell’India e della Cina, l’aborto sia imposto alla donna quando il nascituro non abbia le caratteristiche volute dalla famiglia, prima fra tutte il sesso, in alcuni stati, le femmine vengono sistematicamente abortite.
Prima del 1978 in Italia l’IVG era considerata un reato in qualsiasi sua  forma; oggi, dopo l’introduzione della Legge n. 194 del 22 maggio 1978, il termine entro il quale è possibile chiedere un’IVG è la dodicesima settimana di gestazione; in seguito può essere richiesta solo in rari casi e dietro giudizio medico, in presenza di gravi malformazioni del feto o di rischio di salute per la donna. Le minorenni e le donne interdette devono ricevere l’autorizzazione del tutore o del tribunale dei minori per poter interrompere una gravidanza. Inoltre il ginecologo può esercitare l’obiezione di coscienza, rifiutandosi di praticare aborti.
La legge è stata confermata dagli elettori con la consultazione referendaria del 17 maggio 1981. 
Tuttavia, un’indagine Istat del 2005 ha rilevato un minor numero di aborti clandestini sul territorio italiano purtroppo ancora molto elevato.
E’, inoltre, da tenere presente che la donna ha anche il diritto di scegliere di affidare il bambino all’ospedale per una successiva adozione, mantenendo l’anonimato. In ogni caso ciascun medico, che sia obiettore oppure no, è tenuto a informare la paziente circa i rischi relativi alla gravidanza e all’aborto, per garantire una scelta libera e consapevole.
In alcuni casi il feto riesce a sopravvivere a un tentativo di aborto; a tal proposito la legge 194 obbliga il medico che segue l’intervento ad adottare ogni misura idonea a salvaguardarne la vita.
Tuttavia, è da tener presente che il periodo massimo oltre il quale l’aborto non è più praticabile è inferiore rispetto al limite raggiunto dalle tecniche di rianimazione. Inoltre, le tecniche attuali consentirebbero la sopravvivenza del feto solo a partire dalla ventesima settimana di gravidanza, anche se in più del 50% dei casi i bimbi nati prima della ventottesima settimana presentano disabilità neurosensoriali. Alcuni ospedali hanno, però, deciso di far firmare alla donna un consenso informato in cui dichiarare la volontà di praticare o meno la rianimazione in caso di sopravvivenza fetale.
 
Procreazione e infertilità
Una coppia che decide di avere figli può dover attendere un po’ di tempo prima che i tentativi di concepimento abbaino successo; infatti la probabilità che ciò avvenga è del 30% e questa percentuale si riduce del 20% per donne al di sopra dei 35 anni, calando ulteriormente al 10% oltre i 40. Se, però, l’attesa dovesse superare i due anni è possibile che esistano del problemi fisiologici che impediscono il concepimento.
Le stime indicano che il 15% delle coppie in età fertile è portatrice di disfunzioni riproduttive e che il 10% soffre di patologie meno gravi che ostacolano i tentativi di avere un figlio. Alcune di queste disfunzioni hanno basi genetiche, mentre altre hanno cause ambientali, come l’inquinamento chimico; infine, nel 10% dei casi le cause non sono note. L’infertilità può interessare sia l’uomo, sia la donna e il 5% degli insuccessi è dovuto a un’infertilità di coppia. 
Per quanto riguarda più nello specifico la donna, i problemi possono essere di tipo meccanico o di tipo ormonale. Inoltre, molte donne, per ragioni sociali e professionali, posticipano la scelta di affrontare una gravidanza ad età in cui la fertilità è ridotta.
Per tutti questi motivi la procreazione assistita è una disciplina cui si rivolgono sempre più coppie; si tratta di un settore della medicina ancora giovane e in piena crescita sia nel campo della ricerca, sia nelle applicazioni cliniche. Il primo successo delle tecniche di procreazione assistita è del 1978 e, oggi, le tecniche più utilizzate (FIVET e ICIS) hanno una percentuale di successo del 20-25%, non bassa se si considera il 30% di tentativi di concepimento spontaneo che vanno a buon fine.
Prima, però, di affrontare un trattamento di inseminazione artificiale è necessario sottoporsi a degli accertamenti mirati a comprendere le cause dell’infertilità e valutare i possibili approcci terapeutici.
 
Diagnosi dell’infertilità
Uno dei servizi che le diverse cliniche specializzate nel campo possono offrire è la consulenza genetica; attraverso questo tipo di analisi è possibile comprendere se l’infertilità deriva da cause genetiche. Allo stesso tempo il genetista può stimare i rischi associati ad un’eventuale gravidanza.
Le cause più importanti di infertilità femminile sono disfunzioni ormonali che impediscono la corretta maturazione dei follicoli e l’ovulazione, anomalie anatomico-funzionali che ostacolano il passaggio nella tube delle cellule germinali o dell’embrione anomalie dell’utero che impediscono l’annidamento dell’embrione.
Perciò, uno dei primi accertamenti cui può sottoporsi una donna che abbia difficoltà a concepire è accertarsi che ci sia l’ovulazione andando a dosare gli anticorpi coinvolti nella maturazione del follicolo da cui verrà rilasciato l’ovulo (FSH, LH ed  estrogeni) e di altri ormoni che possono influire sull’ovulazione (prolattina, ormoni tiroidei e androgeni). Inoltre è possibile valutare la riserva ovarica, cioè stimare il numero dei follicoli presenti in ciascun ovaio valutando il volume delle ovaie stesse; questo è possibile tramite una semplice ecografia pelvica trans vaginale combinata al dosaggio di tre ormoni (FSH, Inibina B e AMH) i cui livelli variano all’avvicinarsi della menopausa. La raccolta di questi dati permette di valutare la risposta delle ovaie ad un’eventuale stimolazione farmacologica.
Inoltre, attraverso delle indagini anatomiche è possibile determinare se sono presenti anomalie strutturali della tube e dell’utero. Spesso un’alterazione della loro mucosa (il rivestimento interno) può comprometterne la funzionalità; le cause di tali anomalie possono essere l’endometriosi o le infezioni pelviche. Tra le tecniche che possono essere utilizzate a questo scopo ci sono la sonoisterografia, un esame ecografico che permette di studiare l’endometrio, l’isterosalpingografia, che mediante l’introduzione di un mezzo di contrasto consente di visualizzare la conformazione dell’utero e la sonoisterosalpingografia, che, attraverso l’introduzione di una soluzione fisiologica permette di valutare se si hanno fuoriuscite dalle tube e se ci sono patologie uterine. L’ecografia 3D e 4D, a differenza delle ecografie bidimensionali, consente di ottenere immagini tridimensionali estremamente accurate e, nel caso della 4D, in movimento e in tempo reale. Infine, l’isteroscopia permette di visualizzare la cavità uterina utilizzando uno strumento a fibre ottiche, l’isteroscopio, mentre la laparoscopia prevede l’inserimento di una sonda ottica nell’addome per l’ispezione degli organi riproduttivi.
Dato che spesso l’infertilità è causata da problemi maschili, prima di affrontare una fecondazione artificiale anche l’uomo deve sottoporsi a una serie di accertamenti; i problemi che possono essere riscontrati possono riguardare la produzione, l’emissione o la funzionalità degli spermatozoi. In genere la diagnosi prevede la raccolta di dati riguardanti la storia clinica del paziente (infezioni genito-urinarie, varicella, morbillo o orecchioni, affezioni croniche) e il suo stile di vita (alcol, fumo, droghe e lavori a rischio). Si procede, poi, all’esame del liquido seminale (spermiogramma) ed, eventualmente, si effettuano altri accertamenti: esame microbiologico del liquido seminale, dosaggi degli ormoni, ecografia prostatica e del testicolo, esame citologico testicolare – ossia uno studio delle cellule del testicolo -, test immunologici per verificare la presenza di anticorpi sugli spermatozoi che possano interferire con la loro funzionalità tunel assay per verificare l’integrità del DNA spermatico e F.I.S.H. Test – Fluorescence In Situ Hybridization – per stimare il numero di spermatozoi recanti anomalie nei cromosomi.
 
Le tecniche di procreazione assistita
Nel caso l’infertilità non ha cause certe si procede con l’inseminazione intrauterina. Questa tecnica prevede una moderata stimolazione farmacologica della crescita di più follicoli, da cui verranno ottenuti gli ovuli. Durante il trattamento la maturazione dei follicoli viene monitorata tramite ecografia e dosaggio degli ormoni; al momento dell’evoluzione gli spermatozoi del partner, dopo un opportuno trattamento, vengono trasferiti nella cavità uterina tramite un catetere, se la stimolazione porta allo sviluppo di un numero eccessivo di follicoli il trattamento può essere sospeso per evitare il rischio di gravidanze multiple.
La FIVET (Fecondazione In Vitro con Embryo Transfer) comporta numerose fasi. In primo luogo le ovaie vengono stimolate con degli ormoni per ottenere la crescita di più follicoli. Ciò consente di ottenere in un singolo ciclo un maggior numero di ovociti con cui tentare la fecondazione, aumentando, così, la probabilità di ottenere la gravidanza. Come nel caso del trattamento che precede l’inseminazione intrauterina, la crescita follicolare viene monitorata mediante ecografia e dosaggio dell’estradiolo, l’ormone prodotto dai follicoli in fase di crescita. Quando un numero sufficiente di follicoli ha raggiunto lo stadio di crescita corretto, viene introdotta la fase finale di maturazione tramite la somministrazione dell’ormone gonadotropina corionica umana e dopo 36-37 ore si effettua il prelievo degli ovociti, che vengono aspirati dai follicoli utilizzando un ago, sotto controllo ecografico. Poco dopo gli spermatozoi del partner, precedentemente preparati, vengono posti a contatto con gli ovociti per 16-18 ore, trascorse le quali si verifica che l’inseminazione  abbia avuto successo; il 60-70% degli ovociti viene, in genere, fecondato. In base a quanto previsto dalla Legge 40/2004 il numero massimo di ovociti che possono essere utilizzati è tre.
A questo punto gli ovociti fecondati vengono mantenuti in un ambiente di crescita adeguato per le successive 24-48 ore, durante le quali iniziano a svilupparsi gli embrioni. Infine, questi vengono trasferiti con un catetere nell’utero, dove possono impiantarsi l’uno indipendentemente dall’altro; tale approccio aumenta la probabilità che si instauri almeno una gravidanza, ma, allo stesso momento, aumenta il rischio di gravidanze bi – o trigemellari.
Solo in rari casi è necessario praticare il trasferimento transmiometriale, in cui gli embrioni vengono posti nell’utero con un ago che viene inserito nella sua parete.
Il buon esito della FIVET dipende sia dalla qualità degli embrioni, sia dalla capacità dell’utero di accoglierli. La riuscita viene analizzata circa due settimane dopo il trasferimento dosando i livelli di un ormone prodotto dall’embrione, il ?-HCG.
In circa il 5-10% dei casi il trattamento viene introdotto durante la fase di stimolazione ovarica, in genere  perché viene ottenuta una risposta troppo modesta al trattamento farmacologico. Altre volte l’inseminazione o lo sviluppo successivo dell’embrione possono non andare a buon fine.
Altri possibili approcci sono l’ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), che prevede l’iniezione di uno spermatozoo in un ovocita ottenuto secondo la stessa procedura prevista dalla FIVET e la PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) o la TESA (Percutaneous Testicular Sperm Aspiration), in cui gli spermatozoi vengono aspirati dal testicolo o dall’epididimo (una struttura tubolare che si trova sopra al testicolo e che funziona come una camera di maturazione e di immagazzinamento degli spermatozoi), per poi essere iniettati negli ovociti tramite ICSI. Queste tecniche vengono utilizzate quando l’infertilità dipende dalle caratteristiche degli spermatozoi o del loro numero nel liquido seminale.
Sia gli ovociti che gli spermatozoi possono essere conservati per lunghi periodi a temperature estremamente basse senza che perdano vitalità. Questa crioconservazione può essere utile nel caso in cui esista la possibilità di perdere la fertilità in seguito a chemio- o radioterapia.
L’applicazione di questa tecnica alla conservazione degli ovociti è un settore in cui la ricerca è molto attiva per produrre miglioramenti nei risultati. La sopravvivenza degli embrioni allo scongelamento è circa dell’80%; solo nel 15-20% dei casi il trasferimento di questi embrioni ha esito positivo.
In Italia il congelamento degli embrioni è consentito solo se il trasferimento dell’utero non è possibile a causa di un grave e documentato problema di salute della donna; in questi casi la crioconservazione è permessa solo fino al momento del trasferimento, che deve essere effettuato il prima possibile.
 
I rischi della procreazione assistita
Le donne che si sottopongono ai trattamenti ormonali previsti possono andare incontro alla cosiddetta sindrome da iperstimolazione ovarica, che può presentarsi in forme più o meno gravi; i casi più seri sono la minoranza (0,6%). Alcuni studi indicano che l’incidenza di aborto spontaneo sia più elevata che nelle altre gravidanze, probabilmente perché le pazienti presentano un quadro clinico più predisposto a eventi di questo tipo, come, ad esempio, un’elevata età media. Inoltre è più alta la frequenza di gravidanza ectopica, cioè è possibile che uno degli embrioni si impianti in una sede diversa dell’utero; si parla, invece, di gravidanza eterotopica quando due o più embrioni impiantano contemporaneamente nell’utero e in un’altra sede. Queste condizioni sono rischiose non solo per l’embrione, ma anche per la madre, in quanto possono dare origine a emorragie.
Per quanto riguarda i rischi del feto, i casi di gravidanze multiple, soprattutto quelle trigemellari, sono spesso associate a parti prematuri in cui i neonati sono fortemente sottopeso. E’ anche possibile che la manipolazione di ovuli e spermatozoi prima della fecondazione induca o selezioni cellule contenenti anomalie nella forma o nella struttura dei cromosomi o che alcune sostanze presenti nei terreni che vengono utilizzati nei passaggi di coltivazione in laboratorio possano indurre delle malformazioni.
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