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Medicina di urgenza

Medicina di urgenza

La Medicina d’Emergenza-Urgenza è la branca della medicina che si occupa della diagnosi e del trattamento di emergenze mediche, chirurgiche e traumatologiche in grado di mettere acutamente a rischio la vita del paziente o la funzionalità di un organo o apparato. E’ una specialità medica in cui il fattore temporale è estremamente importante.
La Medicina d’Emergenza-Urgenza viene esercitata principalmente all’interno dei servizi quali il DEA (Dipartimento d´emergenza e accettazione), il Pronto Soccorso e i servizi di soccorso sanitario extraospedaliero come il 118.

 

 

CENNI STORICI

La Medicina d’Urgenza si è sviluppata nei secoli passati soprattutto in congiunzione con gli eventi bellici e di pari passo, quindi, con la medicina militare.
Il padre fondatore di questa disciplina medica è comunemente ritenuto Dominique-Jean Larrey (1766-1842), chirurgo capo dell’esercito di Napoleone Bonaparte, che intuì per primo la necessità e l’importanza di un soccorso tempestivo.
Larrey fu uno dei principali oppositori della vecchia concezione di chirurgia e promotore di una visione innovativa della medicina che aveva come obiettivo primario la precocità della prestazione medico-chirurgica e che dava centralità all’eziologia delle patologie.
Il medico francese, grazie al completo appoggio di Napoleone, riuscì sviluppare il suo progetto di “chirurgia delle battaglie”, organizzando un’assistenza sanitaria innovativa che prevedeva la presenza permanente di un corpo di medici chirurghi sul campo di battaglia, in grado di raggiungere i feriti e prestare le prime cure sul posto. A Larray si deve anche l’invenzione della moderna ambulanza, derivata dal suo progetto di un mezzo di soccorso che potesse muoversi facilmente durante gli scontri, chiamato appunto “ambulanza volante”.
In Italia l’istituzione del Pronto Soccorso risale al settembre 1938 con la legge 1631, in cui l’articolo 11 stabilisce la creazione di un servizio di pronto soccorso da parte di tutti gli ospedali, appropriato ai mezzi di cui dispongono. Inoltre, è sancito che nelle città con più di 200.000 abitanti vi sia almeno un ospedale che fornisca un servizio continuato di pronto soccorso, con medici e personale distinti da quelli della guardia interna.
Con il D.P.R. (Decreto del Presidente della Repubblica) n°128 del marzo 1969, il servizio di pronto soccorso diventa continuato per tutti gli ospedali e deve essere, inoltre, coordinato con tutti i presidi sanitari locali. In più si stabilisce che “negli ospedali regionali e provinciali il servizio di pronto soccorso è espletato da personale sanitario con organico proprio, sotto la diretta vigilanza della direzione sanitaria, ed è organizzato in modo da assicurare, attraverso il coordinamento con i servizi di anestesia, rianimazione e trasfusionali, nonché con le divisioni esistenti, la efficienza polispecialistica, la continuità, la prontezza e la completezza delle prestazioni.”
Nel 1996 sono state emanate linee guida che hanno riorganizzato il sistema di emergenza-urgenza, prevedendo il riassetto dei vecchi Pronto Soccorso e creando nuove unità per l’emergenza.  La nuova suddivisione prevede: 1) i punti di primo soccorso; 2) i pronto soccorso; 3) DEA (Dipartimento di Emergenza-Urgenza e Accettazione) di I livello; 4) DEA di II livello.
La Medicina d’Emergenza-Urgenza come disciplina a se stante ha iniziato a svilupparsi in tutto il mondo dagli anni ’60 e ’70, in Italia ciò coincise con la nascita della scuola di specializzazione in Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza appartenente all’Università di Chieti. La scuola fu istituita per opera del Decreto del Presidente della Repubblica n° 924 del 31 ottobre 1972 e fu la prima nel suo genere in Italia e nel mondo.
Nel 1985 fu istituito l’indirizzo di Medicina d’Urgenza all’interno della specializzazione in Medicina Interna.
Un successivo passo è stato compiuto dalla facoltà di Medicina e Chirurgia di Firenze che ha istituito, nel 2003, un programma innovativo per la formazione dei medici di emergenza-urgenza in collaborazione con Harvard Medical International di Boston. Da questo esempio è stata istituita, con decreto del Ministero dell’Università del febbraio 2006, la scuola di specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza estesa a tutto il territorio italiano. Nel 2008, invece, sono stati definiti gli standard e requisiti delle Scuole di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza.


SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA´ E CORSI DI AGGIORNAMENTO


Il percorso formativo del medico d’urgenza prevede la laurea in Medicina e Chirurgia, attivata presso le università di Ancona, Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Catania, Catanzaro, Chieti, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Università degli studi, Milano-Bicocca, Cattolica del Sacro Cuore, Vita-Salute San Raffaele), Modena e Reggio Emilia, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Palermo, Padova, Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Tor Vergata, Campus Biomedico), Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese e Como (INSUBRIA), Verona.
La Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza afferisce all’area medica- classe di Medicina Clinica Generale, e a questa è possibile accedere dopo l’abilitazione alla professione di medico. La Scuola di Specializzazione è attivata presso le università di Bari, Brescia, Firenze, Genova, L’Aquila, Milano (Milano-Bicocca, Cattolica del Sacro Cuore, Vita-Salute San Raffaele), Modena, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Padova, Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma La Sapienza, Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Verona.
Il medico specialista in Medicina d’Emergenza-Urgenza deve aver maturato le conoscenze teoriche, scientifiche e professionali per operare nel sistema integrato delle emergenze-urgenze, riuscendo a diagnosticare, rianimare, stabilizzare e trattare qualsiasi criticità presentata dai pazienti.
I Master di I e II livello e i corsi di aggiornamento per questa specialità medica sono numerosi e variano da un anno accademico all’altro, pertanto è consigliabile consultare i diversi atenei, anche tramite i siti web, per operare una scelta formativa adeguata in tale ambito.
Alcuni di questi corsi post laurea sono rivolti specificamente anche alle altre professioni sanitarie che si occupano di emergenze-urgenze, come ad esempio il Master Universitario di I livello in "Medicina d´Urgenza e di Area Critica per Infermieri" attivato presso l’Università del Piemonte Orientale.
La medicina d’Urgenza-Emergenza comprende anche la Medicina delle Catastrofi e delle Maxiemergenze che intende fornire una risposta sanitaria e assistenziale adeguata quando l’evento necessita di risorse maggiori rispetto a quelle esistenti. Tale branca della medicina analizza le procedure mediche e di primo soccorso e gli aspetti organizzativi per rendere più efficace il servizio durante questo tipo di emergenze. 


PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE

L’emergenza sanitaria è stata oggetto di diverse riforme e riorganizzazioni nel corso dei decenni, l’ultima, prevista dal Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, ha cercato di ottimizzare e potenziare i servizi di Emergenza-Urgenza attraverso una diversa organizzazione strutturale dei Pronto Soccorso e dei DEA, con l’integrazione dell’ospedale con il territorio e l’integrazione della rete delle alte specialità nell’ambito delle emergenze per la gestione del paziente critico e politraumatizzato.
La Medicina d’Emergenza-Urgenza ha recentemente conosciuto uno sviluppo che ha portato all’acquisizione di nuove competenze e metodi operativi e diagnostici, nonché di nuovi strumenti specialistici adatti al tipo di emergenza. Inoltre, l’integrazione delle conoscenze è avvenuta anche grazie alla realizzazione di programmi d’intervento sempre più efficaci e adottati da molti Paesi nel mondo: ne sono un esempio l’ATLS (Advanced Trauma Life Support), e l’ACLS (Advanced Cardiac Life Support).
In Italia a occuparsi dell’integrazione funzionale, organizzativa e culturale tra le componenti territoriali e quelle ospedaliere del sistema nazionale delle emergenze sanitarie è la SIMEU, Società Italiana Medicina d’Emergenza-Urgenza. La SIMEU attiva, inoltre, la formazione professionale e l’addestramento permanente per le emergenze-urgenze e per la medicina delle catastrofi, promuovendo collaborazioni anche con le facoltà universitarie, associazioni scientifiche e istituzioni. Con queste ultime, infine, progetta e realizza i servizi necessari per l’emergenza territoriale e ospedaliera.
Alla SIMEU si affianca la SIMEUP, la Società Italiana Medicina d’Emergenza-Urgenza Pediatrica.
La SIMEU è, inoltre, membro della Società Europea per la Medicina d’Urgenza (EuSEM) che coordina e riunisce le Società di Medicina d’Emergenza di 22 Nazioni europee.
In Italia sono presenti 742 Ospedali pubblici, di questi 497 sono sede di Pronto Soccorso,  196 di DEA di I livello e 119 DEA di II livello.
Nel 2005 le Centrali Operative del 118 sul territorio nazionale erano 103, di cui 49 nel nord Italia, 24 al centro e altrettante al sud, e 6 per le isole. I ricoveri da Pronto Soccorso rappresentano il 45% dei ricoveri ospedalieri, anche se al Sud la percentuale è più alta. Secondo la stima della SIMEU negli ultimi 10 anni gli accessi al Pronto Soccorso sono aumentati del 50%, sfiorando la quota dei 30 milioni nell’anno 2008.


TRATTATO DESCRITTIVO

Protocolli e programmi di pronto soccorso e soccorso extraospedaliero
- O.B.I. (Osservazione Breve Intensiva)
L’attività di Osservazione Breve Intensiva è iniziata negli anni ’70 negli Stati Uniti e si è diffusa rapidamente anche in numerose altre Nazioni, contribuendo a rendere più efficace e sicuro il lavoro svolto dai medici operanti nel Pronto Soccorso o nei reparti d’emergenza.
L’O.B.I. è strettamente connessa all’attività del Pronto Soccorso e ha come scopo principale quello di monitorare e osservare le condizioni del paziente, intervenendo per i casi di lieve-moderata gravità ma per tempi non superiori alle 24 ore, questo per evitare dimissioni improprie e ricoveri non necessari.
I percorsi diagnostici e terapeutici operati all’interno dell’Osservazione Breve Intensiva sono più rapidi, economici e con risultati paragonabili a quelli ottenibili attraverso un ricovero. Gli strumenti diagnostici impiegati nell’O.B.I. non sono diversi da quelli normalmente utilizzati per i pazienti ricoverati, ma il loro utilizzo è concentrato nel tempo e seguendo protocolli condivisi. L’attività dell’O.B.I. è quindi caratterizzata da un’alta intensità di cure.
L’Osservazione Breve Intensiva è impiegata nei casi in cui un paziente non possa essere dimesso entro 4 ore, ma che non necessiti al contempo di un ricovero superiore alle 24 ore.
Le situazioni cliniche in cui l’O.B.I. è attuata comprendono, ad esempio, una diagnosi per sintomatologie dubbie; una terapia risolutiva per condizioni acute che richieda poco tempo; inizio di terapie per la stabilizzazione del paziente che possano essere proseguite a domicilio.

- ATLS
ATLS è l’acronimo di Advanced Trauma Life Support, un programma per la formazione medico-infermieristica per il trattamento di traumi acuti. Il programma ATLS, sviluppato dall’American College of Surgeons nel 1979, è stato adottato da decine di paesi nel mondo da più di vent’anni ed è sottoposto a revisione quadriennale per integrare le conoscenze mediche e le innovazioni tecnologiche più recenti.
L’Advanced Trauma Life Support è un metodo di diagnosi e trattamento valido per le condizioni che possono esporre ad alto rischio la vita del paziente politraumatizzato.
Le lesioni traumatiche risultano letali secondo uno schema temporale individuato da questo programma, tale schema è sintetizzabile attraverso l’acronimo “ABCDE” e definisce l’ordine di valutazione e d’intervento.  Le lettere ABCDE corrispondono a: Airways (vie aeree); Breathing (respirazione); Circulation (circolazione e controllo di emorragie interne); Disability (invalidità); Exposure and Enviroment (esposizione e ambiente).
Questo protocollo di comportamento è volto a una valutazione iniziale il più rapida possibile e a un altrettanto rapido trattamento primario del paziente, che inizia da una valutazione iniziale e dalle manovre salvavita e si conclude con la stabilizzazione del paziente o il suo trasferimento in ospedale o in un reparto specialistico.
- BSLD (Basic Life Support Defibrillation)
Il supporto di base alle funzioni vitali è una tecnica di primo soccorso per la rianimazione cardio-polmonare, in assenza di farmaci e strumenti, che serve a prevenire danni cerebrali per mancanza di ossigeno.
Il BSL può risultare, in alcuni casi, decisivo per salvare la vita del paziente infortunato e trova impiego in diverse situazioni: svenimento e perdita dei sensi, folgorazione elettrica, intossicazione da fumo, annegamento, blocco meccanico delle vie respiratorie, arresto cardiaco. Le procedure sono volte a impedire l’arresto cardiaco in caso di crisi respiratoria o blocco delle vie aeree e a provvedere alla respirazione e alla circolazione artificiali in caso di avvenuto arresto cardiaco.
Il Basic Life Support è solitamente eseguito da personale medico o paramedico, ma può essere attuato anche da coloro che non hanno conoscenze mediche in attesa di soccorso qualificato, sebbene sia una pratica piuttosto difficile e occorra esercizio per essere ben applicato. Per questo motivo si sconsiglia l’improvvisazione che può essere dannosa per il soggetto, compromettendo ancor di più le funzioni vitali. Al BSL si affianca il PBSL (Pediatric Basic Life Support) che consiste in tecniche di rianimazione adatte per i soggetti con meno di 8 anni di età.
Prima di intervenire con il BSL bisogna verificare che il soggetto sia cosciente o meno rivolgendogli domande o attraverso stimoli tattili, in mancanza di una risposta o di un segnale è possibile procedere con il Basic Life Support. I passi da seguire sono essenzialmente tre e sono denominati ABC, acronimo che indica, in inglese, Airways (vie aeree), Breathing (respirazione) e Circulation (circolazione). La prima operazione da seguire è quella di accertarsi che le vie respiratorie siano libere, nel caso in cui queste fossero occluse, bisogna intervenire per rendere le vie aeree nuovamente pervie. Per ispezionare il cavo orale e le alte vie respiratorie del soggetto, la “manovra del borsellino” è la tecnica base. Questa permette l’apertura della bocca dell’infortunato con il posizionamento del pollice e dell´indice sulle labbra e attraverso la rotazione di queste. Una volta aperta la bocca, si procede con il verificare la pervietà delle vie aeree e l’eventuale rimozione di corpi estranei con le mani o con pinze. A questo punto s’interviene spingendo con una mano sotto il meno e con l’altra, posta sulla fronte, si reclina il capo all’indietro. Questa manovra permette il passaggio dell’aria impedendo al contempo alla lingua di cadere all’indietro, bloccando la respirazione. In caso di annegamento il capo è voltato lateralmente per permettere all’acqua di fuoriuscire facilmente.
Il passo successivo è volto a controllare lo stato della respirazione, il soccorritore si accosta, infatti, con l’orecchio alla bocca e al naso dell’infortunato per ascoltarne il respiro osservando contemporaneamente i movimenti del torace dovuti alla respirazione (manovra del G.A.S- Guarda Ascolta Senti). Se, dopo un periodo di accertamento di 10 secondi, la vittima respira ma è incosciente, si procede utilizzando la posizione laterale di sicurezza che mantiene le vie aeree libere e impedisce al materiale presente nella bocca di accumularsi, permettendogli di defluire all’esterno.
Se, invece, la vittima non respira, si procede con la respirazione artificiale, che consiste nell’insufflazione d’aria attraverso la bocca con un ritmo di due secondi. Quando possibile sono utilizzati mezzi aggiuntivi, come la maschera tascabile o il pallone ambu, per evitare il più possibile il contatto diretto con il paziente.
Contemporaneamente alla fase di controllo della respirazione, è eseguito il monitoraggio delle funzioni circolatorie mediante la valutazione del polso carotideo. Se questo è assente, assieme ai segni di circolo, è intrapreso il massaggio cardiaco esterno attraverso compressioni toraciche che hanno lo scopo di riattivare la circolazione e il battito cardiaco. Lo scopo di queste manovre è di sostituire le funzioni vitali del soggetto, per questo non è possibile sospenderle se non per accertarsi dell’eventuale ripresa della respirazione autonoma e del battito cardiaco.
Quando possibile, a queste operazioni di soccorso, si aggiunge l’ausilio del defibrillatore sia esso manuale sia automatico. Il defibrillatore permette, attraverso una scarica di corrente, di ripristinare il battito cardiaco e un ritmo organizzato, con la ripresa normale della circolazione sanguigna.

Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
Le vie aeree possono essere ostruite totalmente o parzialmente da un corpo estraneo, questo fatto comporta difficoltà respiratoria, sforzi respiratori inefficaci, cianosi e, in alcuni casi, perdita di coscienza.  L’ostruzione è causata solitamente da cibo, da un elevato tasso di alcol nel sangue, protesi dentarie disarticolate e da alcune patologie neurologiche.
Quando l’ostruzione è parziale, la respirazione, sebbene compromessa, è spesso sufficiente a impedire la perdita di coscienza, in questo caso il paziente è incoraggiato a respirare autonomamente e a tossire per espellere il corpo estraneo.
Quanto il blocco della respirazione è totale, il paziente non riesce a parlare, né a respirare né a tossire e c’è perdita di coscienza in breve tempo.
Nel caso di un’ostruzione parziale non è eseguita alcuna manovra di disostruzione, ma si cerca di tranquillizzare il soggetto, fornendogli, se necessario e possibile, ossigeno. Qualora la vittima presenti segni di debolezza o smetta di respirare è possibile eseguire la manovra di Heimlich. Tale tecnica prevede che il soccorritore si posizioni dietro la vittima, ponga le braccia intorno alla vita del soggetto e metta una mano chiusa a pugno tra l’ombelico e l’estremità dello sterno mentre con l’altra mano stringe il polso della prima. In questa posizione comprime il pugno nell’addome ed esercita brusche spinte dal basso verso l’alto.
La manovra di Heimlich non è adatta nel caso in cui il soggetto sia privo di conoscenza. In questo caso il soccorritore estende il capo e solleva il mento della vittima distesa supina, cercando poi di insufflare aria attraverso la respirazione bocca a bocca o con mezzi aggiuntivi, iniziando, inoltre, il massaggio cardiaco efficace anche a dislocare il corpo estraneo facilitandone la rimozione o, comunque, rendendo pervie le vie respiratorie in attesa di soccorsi adeguati.

Tipi di emergenze mediche, chirurgiche e traumatologiche
Aritmie pericolose e arresto cardiaco
- Fibrillazione ventricolare: è un’aritmia cardiaca dovuta a caos elettrico e alterazione del ritmo cardiaco, ciò comporta l’assenza dell’attività di pompa del cuore e polso assente.
- Tachicardia ventricolare: presenta impulsi elettrici ritmici che provengono dal ventricolo ma che hanno una frequenza talmente elevata da non permettere contrazioni cardiache efficaci al pompaggio del sangue, anche in questo caso il polso è assente.
- Asistolia: è la mancanza di sistole, la fase di contrazione del muscolo cardiaco, dovuta all’assenza d’impulso elettrico. L’asistolia determina la mancata spinta del sangue attraverso l’aorta e l’arteria polmonare, determinando un arresto della circolazione.
- Dissociazione elettro-meccanica: questa forma di arresto cardiaco presenta attività elettrica del cuore, rilevabile anche attraverso l’elettrocardiogramma, cui non si associa, però, l’attività meccanica del cuore.
Nell’80-85% dei casi di arresto cardiaco è conseguente alla fibrillazione ventricolare o alla tachicardia ventricolare senza polso, più raramente si presenta come asistolia o dissociazione elettromeccanica. Se non trattate in tempo breve, sia la tachicardia ventricolare sia la fibrillazione ventricolare degenerano in asistolia, condizione che non permette la defibrillazione e va trattata con terapia farmacologica adeguata. A differenza dell´asistolia e della dissociazione elettromeccanica, la fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare sono definite "ritmi della salvezza" poiché, se trattate prontamente con la defibrillazione elettrica, possono essere interrotte.
Solo nel 10% dei casi l’arresto cardiaco è dovuto a una patologia preesistente, e in tali casi si parla di morte cardiaca improvvisa, la restante percentuale è soggetta ad arresto cardiaco imprevedibile o dovuto alla prima manifestazione di una patologia cardiaca.
La catena della sopravvivenza, termine coniato dall’American Heart Association che indica la sequenza degli interventi necessari per il soccorso, ha come anello fondamentale, dopo la respirazione artificiale e il massaggio cardiaco manuale, la defibrillazione.
Questo trattamento, necessario per le situazioni in cui ci sia tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare, consiste nel far attraversare il cuore da una scarica di corrente continua opportunamente calibrata. Lo shock elettrico annulla le aritmie e permette la ripresa di segnapassi naturali che ristabiliscono la normale attività elettrica e il ritmo cardiaco organizzato.
Gli apparecchi che permettono la defibrillazione sono i defibrillatori e possono essere sia manuali sia automatici, questi sono in grado di emanare scosse elettriche d’intensità crescente, dai 200 ai 360 joule. Nel caso di dispositivi automatici o semi automatici, le scosse raggiungono il paziente attraverso speciali elettrodi applicati sul petto, chiamati “paddles”, mentre le apparecchiature manuali prevedono l’uso di piastre tenute dal soccorritore. I defibrillatori automatici incorporano un sistema di analisi del ritmo che indica al soccorritore se la scossa è necessaria o meno, e un sistema di caricamento automatico. L’operatore ha il solo compito di collegare gli elettrodi adesivi e lasciare all’apparecchio il compito di regolare la scossa e di emanarla. Questo tipo di defibrillatore non è in commercio in Italia. I defibrillatori semi-automatici, presenti anche nel nostro paese, differiscono solo per il fatto che, prima di emanare la scossa, attendono l’autorizzazione da parte del soccorritore.
L’evoluzione di questi apparecchi li ha resi sempre più sicuri e dotati anche di strumenti incorporati che agevolano il soccorso e il monitoraggio del paziente, ad esempio è possibile trovare uno sfigmomanometro per la misurazione della pressione, un ossimetro per la valutazione del livello di ossigeno all’interno dei vasi sanguigni, un pulsiossimetro cioè il dispositivo per la misurazione dell’emoglobina nel sangue. 

Lo shock anafilattico
Lo shock anafilattico è una grave reazione allergica dovuta al contatto di un particolare allergene, cui è stato esposto il soggetto, con gli anticorpi IgE presenti nell’organismo.
Tale reazione, spesso improvvisa e acutissima, determina la massiccia liberazione nel sangue d’istamina e di altri mediatori chimici dell’infiammazione allergica che causano l’interessamento dell’intero organismo, provocando vasodilatazione, broncospasmo, aumento della permeabilità capillare, gonfiore delle mucose.
Lo shock anafilattico insorge solitamente dopo poco tempo dall’esposizione alla sostanza allergenica e più è precoce la comparsa di sintomi più è grave la reazione, sebbene non siano infrequenti sintomatologie a distanza di alcune ore.
I segni e i sintomi iniziali sono l’eritema e il prurito che si trasformano in angioderma e orticaria, a questi segue una forte ipotensione e reazioni gastrointestinali come vomito, nausea, diarrea e crampi addominali. L’occlusione delle vie respiratorie è uno dei sintomi più gravi e comporta diversi gradi che vanno dalla dispnea (difficoltà di respirazione), all’asma, all’insufficienza respiratoria con perdita di coscienza. Il collasso cardio-circolatorio è un altro rischio molto elevato. In alcuni casi possono manifestarsi anche le convulsioni.
Lo shock anafilattico è causato soprattutto dalle punture degli imenotteri (vespe, calabroni, api, etc.), dall’ingerimento di alcuni cibi come latte, arachidi, crostacei, e dalla somministrazione di farmaci come antibiotici, anestetici, aspirina, FANS, etc.
Questo tipo di reazione anafilattica è un’emergenza medica e pertanto l’intervento deve essere tempestivo. Il farmaco salvavita è l’adrenalina somministrata per via endovenosa a intervalli regolari e ripetuti in base alla risposta. L’adrenalina aumenta la resistenza vascolare, con aumento della pressione arteriosa e miglioramento del flusso coronarico, stimolando, inoltre la broncodilatazione e il lavoro del cuore. I pazienti così trattati sono strettamente monitorizzati con elettrocardiogramma, valutazione della pressione arteriosa e saturimetria (esame per la valutazione della saturazione dell’ossigeno nel sangue).
La terapia di seconda istanza serve per evitare la ricomparsa della sintomatologia e prevede la somministrazione di antistaminici anti-H1, endovena o intramuscolo, e l’uso di cortisonici.
Se è già avvenuto l’arresto cardiocircolatorio, si procede con la rianimazione cardiopolmonare che può avvalersi anche della tracheotomia, un’apertura chirurgica della trachea per aprire una via respiratoria alternativa, qualora l’edema della glottide non permetta l’intubazione per insufflare l’aria.
I pazienti sono trattenuti in osservazione per almeno 6-8 ore dopo la risoluzione della crisi, questo perché la reazione anafilattica ha un andamento bifasico e può ripresentarsi. I pazienti in condizioni instabili o i cui sintomi stentano a scomparire, sono trasferiti nel reparto di terapia intensiva.

Trauma cranico
Il termine “trauma cranico” indica una gamma ampia di lesioni del cranio che possono interessare, nei casi più gravi, anche il cervello. Le lesioni sono dovute a eventi traumatici, questi sono per la maggior parte incidenti automobilistici, cadute, ferite dovute a violenza e incidenti sportivi.
Il trauma cranico può presentarsi chiuso, qualora ci siano ematomi e fratture lineari, o aperto, con la presenza di fratture avallate o scomposte, penetrazione cranica o ematomi intracerebrali e subdurali. Il trauma cranico può comportare un danno focale, quando questo interessa un solo punto, o diffuso, che si estende, cioè, in due o più aree del cervello.
La lesione più lieve, in questo tipo di traumi, è la commozione cerebrale: questa è uno stato transitorio, reversibile e acuto che comporta una perdita momentanea della coscienza ma senza lesioni cerebrali. La perdita di coscienza può essere parziale, con una diminuzione della sensibilità agli stimoli che compromette anche la mobilità, o totale quando c’è un’abolizione completa di queste facoltà. Possono essere presenti altri sintomi, come forte cefalea, nausea, confusione, sonnolenza, problemi ad articolare le parole (afasia), convulsioni. Solitamente questo tipo di lesioni non richiede trattamento specifico, ma sono eseguiti esami per valutare l’entità del danno e sono prescritti riposo a letto e farmaci antidolorifici.
Le contusioni cerebrali sono lesioni che comportano versamento emorragico all´interno del cranio, questo interessa specialmente l’area del capo che ha subìto il trauma o la parte diametralmente opposta, a causa del contraccolpo. Frequenti sono le lesioni ai lobi temporali e frontali in seguito ad incidenti automobilistici. Le contusioni cerebrali possono avere una sintomatologia varia secondo la zona cerebrale interessata dall’urto, alcune non producono danni mentre altre possono interessare le zone del cervello addette, ad esempio, al movimento o alla parola provocando danni seri, come paralisi e problemi di linguaggio, deficit cognitivi e dell’attenzione. Anche le emorragie prodotte da questo tipo di lesioni possono provocare danni ingenti, queste, infatti, comprimono il tessuto nervoso rallentando o bloccando la trasmissione degli impulsi.
Esistono 5 diversi stati anomali di coscienza: stupor, coma, stato vegetativo persistente, sindrome locked-in, morte cerebrale.
Il trauma cranico può essere seguito da diversi tipi di complicanze: un’alta percentuale di pazienti traumatizzati ha attacchi epilettici, soprattutto se la lesione ha comportato la penetrazione nella scatola cranica; rischio d’idrocefalo, ossia la fuoriuscita di liquido cerebrospinale che, accumulandosi nel cervello, fa aumentare la pressione intracranica; ictus ischemico, dovuto al blocco della circolazione sanguigna a seguito di un coagulo di sangue nel cervello, e ictus emorragico a seguito del sanguinamento di un’arteria cerebrale; neuropatie compressive dovute alle fratture del cranio che comprimono i nervi.
Inizialmente i pazienti traumatizzati sono trattati per prevenire altri danni al cervello, il personale medico assicura, quindi, una buona ossigenazione, mantiene la pressione sanguigna sottocontrollo e si preoccupa di evitare danni alla spina dorsale o al capo mettendo un collare rigido attorno al collo del paziente. A queste prime fasi segue un controllo neurologico, la misurazione dei parametri vitali e dei riflessi, la risposta delle pupille alla luce.
La Scala del Coma di Glasgow, o punteggio del coma di Glasgow, è una scala di valutazione che si serve della risposta oculare, motoria e verbale del soggetto con trauma cranico per definire il suo livello di coscienza. A ogni risposta, in seguito ad un preciso stimolo fatto dai medici soccorritori, è assegnato un punteggio; il totale può andare da un massimo di 15 punti che indicano piena coscienza a un minimo di 3 in assenza di qualsiasi tipo di risposta. Secondo questa scala i traumi cranici possono essere divisi in tre categorie: minori, quando il totale è di 15-14 punti; moderati, se il punteggio va da 13 a 9; grave se il totale è uguale o minore di 8.
Una volta stabilizzato il paziente e condotto in ospedale, i test di radiodiagnostica permettono la visualizzazione di fratture e di ematomi. Tra questi i più frequenti sono le radiografie del cranio, la Tomografia Computerizzata (TC), la Risonanza Magnetica, l’angiografia cerebrale; l’elettroencefalogramma (EEG), invece, viene utilizzato per la rilevazione dell’attività elettrica dell’encefalo.
La terapia chirurgica è in dipendenza dell’indicazione clinica fornita dalla Scala del Coma di Glascow e di quella neuroradiologica.  L’intervento chirurgico nel paziente con trauma cranico serve a rimuovere il sangue o gli altri liquidi che si sono riversati nel cervello e che comportano un’aumentata pressione intracranica, che viene rilevata per mezzo di una sonda o un catetere collegato a un monitor.
Per riacquistare le complete funzioni cerebrali è necessario un periodo di riabilitazione che ha un tempo di durata variabile in dipendenza della gravità del trauma e del soggetto traumatizzato.
 

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