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Osteopatia

Osteopatia
L’osteopatia è un approccio terapeutico che enfatizza il ruolo dell´apparato muscolo-scheletrico nella salute e nella malattia. Negli ultimi anni, è stata fatta una distinzione tra osteopatia e medicina osteopatica, che è la forma adottata nell´America del Nord. In molti paesi l´osteopatia è una forma di medicina alternativa, che enfatizza l´approccio olistico e un sapiente uso di una gamma di trattamenti fisici e manuali (Medicina Osteopatica Manipolativa, o OMM negli Stati Uniti) nella prevenzione e nel trattamento della malattia e, in particolare, in problemi muscolo-scheletrici come dolori alla schiena ed al collo. Molti osteopati dicono che il proprio ruolo consiste nel facilitare il potere di guarigione che il corpo possiede di per sé, trattando le disfunzioni muscolo-scheletriche e somatiche.
 
 
CENNI STORICI
 
La pratica della medicina osteopatica iniziò negli Stati Uniti nel 1874. Il termine "osteopatia" fu coniato dal dottor Andrew Taylor Still un medico con formazione da approccio allopatico nato nel 1828 nello stato della Virginia. Still era a capo di uno stato libero e viveva nel Kansas vicino Baldwin City ai tempi della guerra civile americana, ed è qui che sviluppò la pratica dell´osteopatia. Still imparò da apprendista, come accadeva per molti dei medici del tempo, e fu assunto come dottore di guerra nell´esercito degli Stati Uniti durante la guerra civile. Gli orrori delle ferite nei campi da battaglia e la successiva morte della moglie e di diversi bambini a causa di malattie infettive lo lasciarono completamente disilluso riguardo la pratica tradizionale della medicina. Still sentiva le pratiche mediche del suo tempo come inefficaci, addirittura barbare. Preoccupato da ciò che lui vedeva come problemi all´interno della professione medica, Still fondò la pratica osteopatica. Usando un approccio filosofico alternativo, si oppose all´uso delle droghe e della chirurgia come rimedi, riservandone l´uso ai casi in cui fossero l´unica cura conosciuta per una certa condizione, come un antidoto lo è per un veleno o l´amputazione per una cancrena. Riteneva il corpo umano capace di curarsi da sé, e che il compito del medico fosse quello di rimuovere ogni impedimento alle normali funzioni di ogni individuo. Promuoveva uno stile di vita e un´alimentazione salutare, astinenza da alcool e droghe, e usava tecniche manipolative per migliorare le funzioni fisiologiche.
Still diede alla sua nuova scuola medica il nome di "osteopatia", pensando che "l´osso (osteon) fosse il punto di partenza dal quale si dovesse accertare la causa delle condizioni di patologia". Lo scopo dell´osteopatia era di "apportare dei miglioramenti ai correnti sistemi di chirurgia, ostetricia, e il trattamento delle malattie generiche". Il suo fondamento scientifico era la disciplina dell´anatomia. La sua filosofia si basava sulla comprensione dell´integrazione tra corpo, mente e spirito, l´interrelazione tra la struttura e la funzione, e la capacità del corpo di guarirsi da solo quando meccanicamente in salute. Il trattamento osteopatico deve essere una razionale applicazione di questi principi in una cura globale del paziente con un´attenzione particolare al sistema neuromuscoloscheletrico come parte integrante dei processi di salute e malattia. Nel tempo, lui, i suoi studenti e la sua facoltà svilupparono un completo programma medico-scolastico che includeva una serie di trattamenti fisici specializzati, ora chiamati Trattamento Osteopatico Manipolativo (OMT). Il 10 Maggio del 1892 Still fondò la Scuola Americana di Osteopatia (ora Andrew Taylor Still University, Kirksville College of Osteopathic Medicine) a Kirksville, nel Missouri, per l´insegnamento della medicina osteopatica. Mentre lo stato del Missouri, riconoscendo l´adeguatezza del programma, voleva offrirgli un contratto per premiare la laurea in medicina, lui rimase insoddisfatto dei limiti della medicina allopatica e scelse invece di mantenere distinta la laurea di "Dottore Osteopata" ("Doctor of Osteopathy, D.O.").
Alla fine del 1800 Still insegnava che la malattia (in inglese "disease", inteso come "dis"-"ease", ossia "dis"-"agio") veniva causata quando le ossa erano fuori posto e interrompevano il flusso del sangue e degli impulsi nervosi; concludeva quindi che si potevano curare le malattie manipolando per ripristinare il flusso interrotto. Still stimolava i suoi studenti ad investigare su questi postulati. La ricerca iniziò a Kirksville nell´ultimo decennio del 1800 e da allora è stata proseguita lì e in altri istituti osteopatici. L´A.T. Still Research Institute venne fondato nel 1913 e Louisa Burns, Dottoressa Osteopata, ed altri svilupparono una rigorosa serie di indagini scientifiche sulle relazioni tra le disfunzioni muscoloscheletriche e salute e malattia. Le critiche nei confronti di Still mostrano che egli non condusse mai personalmente alcun esperimento controllato per mettere alla prova le sue ipotesi; i suoi sostenitori mostravano che molti degli scritti di Still erano di carattere filosofico più che scientifico. Still mise in dubbio gli usi della droga vigenti al suo tempo e guardò alla chirurgia come rimedio da "ultima risorsa". Come la scienza medica si è venuta si sviluppando, la medicina osteopatica ne ha incorporato tutte le sue provate teorie e pratiche.
Entro gli anni ´60, la medicina osteopatica è stata integrata nella pratica corrente americana, e il ricorso alle terapie manipolative è caduto in un uso meno comune. La professione osteopatica è evoluta indipendentemente fuori dagli Stati Uniti, dove è rimasta essenzialmente un sistema privo di droghe basato sulle sole tecniche manipolative - un ambito pratico simile a quello dei chiropratici. La chiropratica è una terapia manipolativa distinta che ha avuto origine intorno al 1895 negli Stati Uniti. Si dice che il "padre della medicina" dell´Antica Grecia, Ippocrate, parlasse molto bene delle terapie manuali e manipolative per svariate condizione patologiche.
L’osteopatia oggi nella sua evoluzione è da considerarsi fondamentalmente un metodo di valutazione e di trattamento che tratta varie patologie senza utilizzare farmaci, ma solo attraverso la manipolazione. Lo scopo dell’osteopatia è quello di riportare una situazione non fisiologica entro un range di normalità fisiologico.
 
SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA´, CORSI DI AGGIORNAMENTO
 
Per diventare osteopata bisogna affrontare un percorso di cinque anni di studio comprendente scienze mediche di base come anatomia, patologia, fisiologia, biomeccanica, biochimica, biofisica, embriologia, istologia, neurologia e altre, oltre alle materie prettamente osteopatiche. Il percorso di studi si conclude con un tirocinio clinico di due anni. L’osteopatia è riconosciuta negli Stati Uniti e nei paesi anglosassoni in generale, come la Gran Bretagna e la Nuova Zelanda, oltre che in moltissimi paesi europei come Francia, Germania, Spagna, Portogallo, Olanda, Belgio e Svizzera.
Fra le scuole principali in Italia si menziona l’I.I.O, l’Istituto Italiano di Osteopatia che ha sede a Milano, il C.E.R.D.O. (Centre pour l’Étude, la Recherche et la Diffusion Ostéopathiques) con sede italiana a Roma, l’E.I.O.M. (European Institute for Osteopathic Medicine) con sedi a Bologna, Padova e Verona, l’ Istituto Europeo per la Medicina Osteopatica con sede a  Padova, Verona e Cagliari. Le scuole italiane più accreditate si trovano sul link:
 http://www.tuttosteopatia.it/scuole_osteopatia_italia
 
 
PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE
 
L’osteopatia è efficace nei problemi strutturali e meccanici di tipo muscolo-scheletrico, degli organi viscerali e del sistema cranio-sacrale quindi, ad esempio : cervicalgie, lombalgie, artrosi, discopatie, cefalee, dolori articolari e muscolari da traumi e non da traumi, alterazione dell’equilibrio, nevralgie, stanchezza cronica, affezioni congestizie come otiti e sinusiti, disturbi digestivi,disturbi ginecologici. È inoltre molto efficace nei neonati, in caso di parto difficile, con forcipe e/o ventosa, efficace nelle plagiocefalie, nelle coliche del neonato tenaci e persistenti, nei canali lacrimali intasati. Ed esistono trattamenti specifici in geriatria che aiutano le persone anziane a gestire meglio i dolori.
L´Osteopatia è una medicina relativamente nuova al pubblico italiano. Nata negli Stati Uniti poco più di cento anni fa, è una forma di terapia naturale ricca d’interesse e potenzialità. La particolare e approfondita conoscenza che l´osteopatia possiede del corpo umano e della sua biomeccanica, e i suoi avanzati metodi diagnostici e terapeutici, ne fanno una delle più valide ed originali discipline dell´arte di guarire.
A oggi vi sono sempre più ricerche scientifiche sufficienti per supportare l’osteopatia, vedi www.osteopathie-ecole.ch e clicca sotto "recherche" e poi ancora su "recherche" ed in seguito scegliere un’annata (2002 e poi dal 2005 al 2008, attenzione in francese o inglese). Fino al 2003 e 2004 una delle critiche più importanti è che la stima dell’efficacia dei trattamenti è basata su testimonianze e non su prove. Una ricerca datata 2003 e un’altra datata 2004 dimostrarono che l’osteopatia non ha effetti diversi da quelli di un placebo nel trattamento di certi dolori alla schiena cronici non specifici; gli autori hanno sottolineato comunque la difficoltà di prestare trattamenti placebo non terapeutici o antidolorifici, il che relativizza l’efficacia della ricerca stessa.
Tuttavia, una meta analisi di sei ricerche scelte a caso, che coinvolgeva una valutazione in cieco del trattamento del dolore alla schiena in ambulatorio, a partire da dati riportati in MEDLINE, EMBASE, MANTIS, OSTMED e il Cochrane Central Register of Controlled Trials, ha scoperto che l’OMT riduce significativamente il dolore alla schiena. Ha altresì concluso che il livello di riduzione del dolore è maggiore di quanto ci si potrebbe aspettare dal solo effetto placebo e che persiste per almeno tre mesi.
Come qualsiasi altro trattamento, alcune tecniche manipolative chiropratiche, se eseguite senza precauzioni o da personale inesperto, possono comportare rischio di lesione. L’osteopatia é invece considerata una medicina dolce, vi sono osteopati che non praticano le manipolazioni, e circa il 70% delle tecniche osteopatiche sono non-manipolative. Si tratta delle tecniche definite dirette, tramite thrust, ovvero quando durante la manovra si sente il caratteristico scroscio articolare. In particolare, il trattamento cervicale effettuato con queste tecniche, potrebbe essere dannoso in certi rari casi specifici di dissezione dell’arteria vertebrale o altre patologie specifiche acquisite o congenitali, come il sindromo di Arnold Chiari, pertanto un osteopata esegue sistematicamente alcuni test per valutare l’idoneità del paziente. I dati esistenti non consentono di fornire conclusioni definitive sui rischi associati, ma i ricercatori hanno stabilito che esiste un rischio di ictus pari a 1,3 su 100.000 trattamenti chiropratici per gli individui al di sotto dei 45 anni, con un intervallo di confidenza del 95% di 0,5–16,7 ogni 100.000. Questi dati riguardano principalmente i trattamenti chiropratici. Gli osteopati, a differenza delle forti manipolazioni dei chiropratici, utilizzano oltre alle tecniche in thrust, anche tecniche miotensive e fasciali, molto più raffinate e delicate sui tessuti e prive di controindicazione.
 
TRATTATO DESCRITTIVO
L’Osteopatia è un metodo sano e naturale di terapia che focalizza l’attenzione sulla struttura del corpo umano, costituito d’ossa, legamenti, muscoli, tessuto connettivo, sistema linfatico, sistema nervoso, sistema circolatorio e fascia. 
Tale disciplina comprende una serie di tecniche manipolative molto precise, ed è usata per trattare i meccanismi in disfunzione che impediscono alle varie parti del corpo di compiere le loro funzioni naturali. L’obiettivo della pratica professionale osteopatica è quello di ristabilire la mobilità dei differenti sistemi del corpo, tale da migliorare la loro interazione e regolazione. Gli Osteopati valutano le condizioni di questo sistema “muscolo-scheletrico” cercando le aree di debolezza, squilibrio o eccessiva tensione.
Qualunque potenziale punto debole determinerà un malfunzionamento del corpo che a sua volta influenzerà la salute in generale.
L’Osteopatia crede nella salute come lo stato naturale delle persone, e la malattia come un fenomeno d’adattamento del corpo ad una situazione critica.
In origine, tre erano i principi formulati dal dott. Still. Successivamente, con le nuove scoperte, ne sono stati aggiunti altri. Questi sono i sette più importanti principi dell´osteopatia e sono largamente accettati all´interno della comunità osteopatica.
1. Il corpo è una unità. 
2. La struttura e la funzione sono reciprocamente inter-correlati. 
3. Il corpo possiede dei meccanismi di autoregolazione (omeostasi). 
4. Quando la normale adattabilità è interrotta, o quando dei cambiamenti ambientali superano la capacità del corpo di ripararsi da sé, può risultarne la malattia. 
5. Il movimento dei fluidi corporei è essenziale al mantenimento della salute. 
6. Il sistema nervoso autonomo gioca una parte cruciale nel controllare i fluidi del corpo. 
7. Ci sono componenti somatiche della malattia che sono non solo manifestazioni della malattia, ma anche fattori che contribuiscono al mantenimento dello stato di malattia.
Questi principi non sono ritenuti dai medici osteopati essere leggi scientifiche, né contraddicono i principi medici; sono insegnati come fondamenti della filosofia osteopatica riguardo la salute e la malattia.
In senso descrittivo, possiamo definire i principi osteopatici nel seguente modo:
1) DISFUNZIONE OSTEOPATICA: qualsiasi modificazione a carico della posizione o del movimento fisiologico delle strutture corporee (articolazioni, ossa, muscoli, fasce o visceri)
2) IL MOVIMENTO VISCERALE: ogni organo o viscere possiede un movimento fisiologico proprio che lo caratterizza suddivisibile in:
* movimento indotto dal sistema nervoso somatico (mov. Volontari somatici)
* movimento indotto dal sistema nervoso autonomo (mov. Involontari: cardiaco, diaframmatico, peristaltico)
* movimento proprio della motilità viscerale (movimento embriogenetico)
3) IL MECCANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO (MOVIMENTO CRANIO-SACRALE): il cranio compie un continuo micromovimento d’espansione e di retrazione, definito M.R.P. Ha inizio il 25° giorno di vita intrauterina, possiede un’ampiezza tra 12/14 micron e una frequenza tra 8 e 12 impulsi al minuto. Ha la funzione di assicurare la circolazione dei liquidi all’interno del cranio. Il cervello con le sue fasi cicliche d’espansione e retrazione spinge il liquido cefalorachidiano (LIQUOR) all’interno del sistema Craniosacrale (scatola cranica, canale spinale e sacro) dando luogo per gli osteopati al terzo sistema circolatorio
4) LA REGOLA DELL’ARTERIA E’ ASSOLUTA E UNIVERSALE: é fondamentale per qualsiasi tessuto del corpo che il flusso sanguigno e in particolare quello arterioso venga mantenuto nella sua integrità. Il sangue è il mezzo attraverso cui tutta una serie di fondamentali sostanze nutritizie e immunitarie arrivano a bersaglio.
5) LA FUNZIONE REGOLA LA STRUTTURA: tra la struttura del corpo umano e la sua funzione esiste una relazione diretta dove una influenza l’altra. Se avremo una lesione o una patologia di un organo o apparato sicuramente la sua funzione verrà condizionata. Un apparato o organo che funziona male, con il passare degli anni, modificherà la sua struttura.
6) L’INTEGRAZIONE DEI SISTEMI: una lesione in qualsiasi parte del nostro corpo avrà delle conseguenze su altri organi e/o apparati più o meno vicini. Esempio: una distorsione alla caviglia se non curata adeguatamente può dare problemi al ginocchio, anca, bacino o colonna. Un blocco diaframmatico potrà avere delle ripercussioni sulla giunzione gastro-esofagea, portando se cronicizza a problemi di reflusso.
7) LA PRIMARIETA’ NELLA PATOLOGIA: l´obiettivo per un osteopata è quello di capire qual è la causa di una disfunzione osteopatica. Nell’esempio semplificativo bisognerà lavorare la caviglia anche se il paziente si presenterà lamentando magari dolore alla lombare.
8) IL CORPO SI ADATTA CREANDO NUOVE DISFUNZIONI: per capire qual è la disfunzione primaria bisogna sempre tener presente che il nostro corpo ha la capacità di adattarsi, modificando la postura piuttosto che la posizione o il movimento di un singolo osso, per non sentire dolore. Questo meccanismo di difesa provoca però altre disfunzioni. L’osteopata dovrà risalire, facendo il percorso a ritroso, alla disfunzione primaria.
Si divide in tre branche:
1- Strutturale
Si applica a tutte le problematiche della struttura osteo-articolare e muscolare quali: ernie discali, sciatalgie, lombalgie, dorsalgie, discopatie, problemi posturali, scoliosi, artrosi, etc.
2- Viscerale
Si applica a tutte le problematiche che coinvolgono disfunzioni viscerali organiche o secondarie da problemi vertebrali, ptosi viscerali e disturbi funzionali dei vasi , nervi o viscere adiacenti, aderenze post-operatorie che causano una ristretta mobilità delle viscere del peritoneo che possono far sorgere tensioni e dolori muscolo-scheletrici, spasmi viscerali di origine somatica, squilibri del sistema nervoso autonomo (SNA), ernia iatale, etc.
3- Cranio-sacrale
L’Osteopatia cranio-sacrale si applica a tutte quelle problematiche del tipo: emicrania, cefalea, sinusite, nevralgia del trigemino, tic dolorosi, paralisi di Bell, da frigor, disturbi degli occhi, orecchie, naso, allergie, nevralgia del trigemino, problemi all’articolazione temporo-mandibolare, problemi di coordinazione, dislessie, problemi di apprendimento, etc.
L’Osteopatia non tratta solamente problemi di dolore alla schiena, ma può essere adoperata con successo in diverse patologie. Il sistema muscolo-scheletrico forma la struttura che porta la rete del sistema nervoso, circolatorio e linfatico. Fra l’altro supporta fisicamente gli organi interni. La salute del sistema muscolo-scheletrico quindi, ha un effetto diretto sulla salute del resto del corpo.
L´Osteopatia è al contempo un´arte scientifica e filosofica di diagnosi e trattamento esclusivamente manuale.
Le manipolazioni in Osteopatia hanno lo scopo di ridonare il movimento fisiologico alle strutture anatomiche che lo hanno perso, e possono essere divise nelle seguenti categorie.
- M. Osteoarticolari: consistono in sollecitazioni delle strutture articolari con le quali si cerca di neutralizzare i disturbi sensoriali delle afferenze dei recettori propriocettivi e nocicettivi di muscoli, tendini, legamenti e capsula articolare.
- M. Fasciali: Analogamente alle precedenti, sottintendono gli stessi obiettivi però rivolgendosi prevalentemente al tessuto fasciale e alle aponeurosi.
- M. Viscerali: (tecniche di mobilizzazione degli organi interni) Con esse si tenta di rieducare i recettori interocettivi e viscerocettivi e ridonare motilità e mobilità agli organi interni giacché tali caratteristiche sono indici di vitalità.
- M. Craniosacrali: Si tratta di sollecitazioni dolci ma profonde delle articolazioni e suture craniche del sacro e del M.R.P. allo scopo di normalizzare il movimento nel tentativo di neutralizzare i disturbi sensoriali delle afferenze dei meccanocettori delle meningi.
Quello che comunemente viene chiamato “mal di schiena” (in inglese low back pain)  ha  rappresentato un grave problema medico del  secolo scorso ed è destinato a diventare vera emergenza sanitaria del ventunesimo. Infatti la lombalgia è divenuta negli ultimi anni una delle patologie più diffuse nei paesi industrializzati come si evince dai dati epidemiologici e dai riscontri relativi alla spesa sanitaria dei principali paesi.
Il paradosso è rappresentato dal fatto che se oggi, grazie ai progressi della scienza, sono possibili all’uomo imprese fino a poco tempo fa solo immaginabili (si pensi alle imprese spaziali o alla possibilità di manipolare la materia atomica) e la medicina riesce oggi a curare patologie prima mortali, per la sindrome lombalgica non si sono evidenziati progressi ma anzi, la disabilità ad essa correlata è in costante aumento.
Parallelamente la medicina riabilitativa ha cercato, con risultati non sempre brillanti, di dare delle soluzioni al problema proponendo diversi tipi di approccio sia al sintomo dolore che alla problematica anatomica.
Infatti la prima importante premessa da fare è che troppo spesso ancora il dolore lombare riferito dal paziente viene erroneamente individuato come la patologia su cui intervenire,mentre questo rappresenta solo un sintomo le cui cause e quindi la cui origine vanno cercate altrove, nella disfunzione posturale.
La tendenza invece è quella di occuparsi del sintomo, rimosso il quale il paziente si sente guarito e purtroppo viene ritenuto tale dagli addetti ai lavori, salvo poi ripresentarsi con riacutizzazioni successive che altro non fanno che aggravare il problema, peggiorarlo e rendere il soggetto fortemente disabile.
In effetti, come osservano molti Autori, il trattamento delle dorsalgie (intese come dolori al rachide) è empirico ed ha un alto tasso di insuccesso anche se di fatto molti medici e terapisti sono riluttanti ad ammetterne i limiti.
Per capire la reale portata del problema basti pensare che si ritiene che la lombalgia colpisca dal 60% al 80% degli adulti in qualche momento della vita (Framer, 1988). Tale sindrome è in costante aumento in tutti i paesi occidentali ma è ugualmente presente nei paesi in via di sviluppo,ciò che colpisce però è la disabilità conseguente alla malattia: in Svezia dal 1952 al 1987 le disabilità permanenti dovute a lombalgia sono aumentate del 6000% (Nachemson, 1996).
Infatti il problema della sindrome lombalgica si presenta con sovrapponibile incidenza sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo,le popolazioni delle società meno sviluppate sono affette da lombalgia in egual misura rispetto alle popolazioni occidentali ma sviluppano una minor disabilità.
Questo fa intuire come il problema abbia una forte componente culturale e psico-emotiva per quanto concerne l’instaurarsi di disabilità,tutta da ricercarsi nelle nuove dinamiche delle strutture sociali occidentali. Semplificando molto si può affermare che in condizioni di svantaggio sociale non potendo permettersi il “lusso” di un fattore così invalidante lavorativamente si tende, per necessità, a ridimensionare molto la portata dell’evento algico e ciò concorre a sviluppare una minor disabilità dello stesso.
Esiste quindi a ragion veduta una co-presenza di fattori psicosomatici, non si può vedere la lombalgia solo come un “disturbo meccanico delle strutture muscoloscheletriche o della funzione del rachide” anche sé necessariamente le basi fisiche  sono di natura meccanica, nel senso che i sintomi si sviluppano dal sistema muscoloscheletrico e variano con l’attività motoria. E’ implicito come questa affermazione influenzi pesantemente sia il decorso naturale della malattia che l’approccio riabilitativo ad essa. Già Platone chiariva come “non bisogna mai tentare di curare il corpo senza l’anima”.
Approccio e revisione critica
Esistono molte classificazioni delle lombalgie, che qui non andremo ad elencare,soffermandoci invece sul sintomo dolore, sulle evidenze scientifiche attualmente disponibili e sulle metodiche di trattamento che hanno dimostrata efficacia.
Il dolore può essere generato da diverse strutture del tratto lombare (Bogduk e Twomey, 1991;Merskey e Bogduk, 1994): capsule delle faccette articolari,legamenti e fasce muscolari, disco intervertebrale, vertebre, dura madre e guaine delle radici nervose nonché i muscoli.
Se un muscolo si contrae in condizioni ischemiche, il dolore si sviluppa entro un minuto. L’utilizzo del muscolo può in questo caso portare ad una ridotta tensione d’ossigeno,quindi acidosi e catabolismo locale dei metaboliti. Questi determinano un’incremento della sensibilità allo stiramento ed un’incremento del tono muscolare. Il non uso rende questi eventi fisiologici più marcati, mentre l’allenamento li attenua. Da ciò la spiegazione del fatto che, contrariamente a quanto veniva proposto nel passato, il riposo a letto è un grave errore terapeutico nel trattamento del dolore alla colonna.
Un altro errore ormai appurato sta nella troppa enfasi che è stata data in passato all’anatomia e alla patologia “strutturale”, molti manuali dei terapisti si focalizzano ancora sulla limitazione del movimento ma lo studio della compromissione fisica ha riscontrato che la flessione lombare è più o meno normale nei pazienti con lombalgia.
L’ampiezza del movimento è una delle misure più grossolane della funzione della colonna vertebrale e si potrebbe perdere il punto della situazione, infatti non è sufficiente a spiegare e determinare l’entità sintomatologica (quadri simili da questo punto di vista non hanno medesima corrispondenza del sintomo dolore).
Il mal di schiena è una disfunzione muscoloscheletrica e il sistema locomotore coinvolge sia le funzioni muscoloscheletriche che quelle neuromuscolari.
MacDonald (1988) classificando le possibili disfunzioni (alterati pattern di movimento,alterata funzione muscolare, alterazione dei tessuti molli da funzione autonomica alterata, alterazioni neurofisiologiche e psicofisiologiche) ha stabilito che, essendo questi tutti elementi integrali di un’unità funzionale, la disfunzione li colpisce tutti, in grado variabile.
Quindi l’approccio tradizionale del problem solving, per il quale si deve trattare  quello che “appare” dal semplice esame obbiettivo non è sufficiente a risolvere il problema.
Questo perché fattori psicosociali ed economici influiscono pesantemente sulla prognosi, soprattutto per quanto riguarda il paziente cronico. E’ il concetto biopsicosociale di malattia, che stà acquisendo sempre maggior importanza, secondo cui, parallelamente alla cronicizzazione del dolore, si assiste ad una variazione del comportamento del paziente.
Dal problema fisico si può manifestare sofferenza psicologica,con l’instaurarsi del cosiddetto “comportamento da malato” fino all’accettazione di tale ruolo di malato definitivamente assunto dal paziente con lombalgia cronica (Waddel e altri).
Come giustamente sottolineato da Deyo, quindi, il punto focale su cui impostare il programma terapeutico del dolore cronico da disfunzione posturale stà nel recupero della funzione: per raggiungere tale obbiettivo si deve favorire il coinvolgimento del paziente nella gestione del problema ed educarlo a comprendere quali possono essere le situazioni di rischio generali e personali.
Gli strumenti a disposizione del riabilitatore sono molti, ma ve ne sono alcuni da rivedere in base alle nuove evidenze.
L’utilizzo della terapia fisica strumentale (che è sicuramente una pratica comune nel trattamento delle lombalgie) non ha dimostrato, nei molti studi fatti, nessuna reale efficacia sintomatologia.
L’ultrasuonoterapia è sicuramente tra le più utilizzate per la sua azione antiflogistica,diversi studi avanzano però perplessità, in quanto l’effetto  termico causato dall’impiego di tale terapia può provocare un’aumento dell’edema,facilitando così fenomeni di compressione ed aumento del dolore (Gnatz,1989; Lehmann,1974).
Altra terapia di largo impiego risulta essere la ionoforesi,Fronte esprime però dubbi sul fatto che “a livello della colonna resta difficile pensare ad una migrazione del farmaco fino alle articolazioni posteriori del rachide lombare” (1996).
Altro strumento molto utilizzato risulta essere la stimolazione elettrica nervosa transucatea (TENS):in letteratura esistono molti studi che riferiscono risultati soddisfacenti con questa terapia, ma non sono stati eseguiti mettendola a confronto con terapie casuali.
Negli studi in cui sono state messe a confronto con gruppi controllo o con altre terapie  non si sono dimostrate differenze significative.
Già Thorsteinsson a seguito di uno studio condotto nel 1977, era stato uno dei primi a suggerire il notevole effetto placebo delle TENS, ma è di Deyo (1990) lo studio più approfondito in tal senso e conferma pienamente tale ipotesi.
Solo nella lombalgia cronica qualche efficacia sembra essere accreditata alle TENS (Nachemson, 1996) ma poiché tale terapia induce analgesia a breve termine,e quindi sembra fornire più un sollievo sintomatico che un miglioramento funzionale, deve sempre esservi abbinato esercizio attivo.
Per quanto attiene alle metodiche riabilitative possiamo citarne diverse: Cyriax, Back School, Maitland, McKenzie, RPG, osteopatia, chiropratica, terapia manuale secondo Bienfait, Maigne, Approccio sistemico di Perfetti, Manipolazione Neuroconnettivale, Training autogeno e altre tecniche di rilassamento.
Il gran numero di proposte fa intuire la reale complessità del problema, e certo ognuna delle metodiche presenta spunti interessanti e validi ma non esistono molti studi scientifici in grado di validarne l’efficacia, anche se due studi hanno evidenziato come i “McKenzie exercises” possono produrre alcuni miglioramenti a breve termine della lombalgia acuta (Koes et al., 1991; Faas, 1996).
Conclusioni
Quanto detto rende possibile trarre alcune considerazioni, primo fra tutti che troppo spesso si utilizzano terapie che dal punto di vista scientifico non hanno saputo dimostrare una reale efficacia terapeutica. Altre,pur evidenziando una certa validità, vengono spesso impiegate in modo improprio non considerando l’obbiettivo terapeutico finale che consiste nel trattamento della disfunzione posturale.
Vanno quindi privilegiate le proposte riabilitative più globali e gli esercizi più funzionali (maggior attenzione al riequilibrare gli effetti delle tensioni attive e passive piuttosto che al rinforzo o rilassamento analitico dei singoli muscoli).
Inoltre le Linee Guida internazionali ribadiscono l’interesse delle terapie attive rispetto a quelle passive,privilegiando le procedure di rieducazione e riadattamento funzionale, il concetto di schema corporeo e di reinserimento di corretti pattern di movimento nella gestualità globale e non ultimo, ma anzi di peculiare importanza, l’educazione del paziente e la prevenzione attiva della disfunzione posturale nelle ADL.
Come farlo è a discrezione del riabilitatore in base alle sue conoscenze tecniche e al suo bagaglio di esperienze,ma obbligatoriamente tenendo conto di quali sono i reali obbiettivi del trattamento sulla base delle nuove evidenze.
Malattie e disturbi muscolo scheletrici (in sigla “DMS”) sono assai diffusi tra lavoratrici e lavoratori e dell’Unione europea soffre di mal di schiena e il 23% lamenta dolori muscolari. Il 63% dei lavoratori svolge operazioni ripetitive con le mani o le braccia per un quarto no cinque milioni di lavoratori svolgono abitualmente attività lavorative che prevedono la movimentazione manuale di carichi. Fra questi lavoratori, i disturbi e le malattie acute e croniche della schiena sono diffusi più che in altre collettività di lavoro. 
  
 
 
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