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Chirurgia odontostomatologica

Chirurgia odontostomatologica

La chirurgia odontostomatologica è quella branca della chirurgia che si occupa di estrazioni dentali, della rimozione delle radici, dei residui radicolari e di denti inclusi o semi-inclusi nell´osso, dell´asportazione dell´apice del dente affetto da quadri infiammatori non curabili solo con l´endodonzia, dell´asportazione di cisti e piccole neoplasie del cavo orale, dell´elevazione del seno mascellare con innesto di biomateriali.
Include anche l´implantologia e tutti gli interventi chirurgici eseguiti prima dell´attività implantologica (chirurgia ricostruttiva ossea, innesti ossei, rigenerazione ossea guidata con membrane).


CENNI STORICI


Nella storia della medicina, le operazioni dentistiche sono ricordate come le più dolorose per l´essere umano, sia a causa dei metodi primitivi utilizzati per migliaia di anni, sia a causa dell´estrema sensibilità al dolore della regione anatomica che li ospita.
Le prime notizie riguardanti attività legate al trattamento di patologie del cavo orale risalgono al 7000 a.C.: nella Valle dell´Indo, in India e Pakistan, veniva utilizzato il trapano ad arco per curare diverse affezioni dentali (il paziente che veniva legato alle braccia e alle gambe per consentire al “dentista” di svolgere il suo lavoro).
La prima spiegazione che venne data al dolore dentale era la presenza di vermi che si cibavano dei denti, credenza che sembrerebbe essere nata con i Sumeri (7.000 a.C.) e che è resistita fino al 1300.
Il primo ponte dentario della storia fu realizzato (per quanto ne sappiamo) nell´antico Egitto, attraverso un complicato metodo che prevedeva l´installazione di fili d´oro intrecciati fra i denti per mantenere allineate le protesi sostitutive.
Anche i Romani avevano particolare cura dei denti: costruivano ponti in oro (sfruttando una tecnica conosciuta anche dagli Etruschi), realizzavano dentiere e facevano uso del dentifricium (realizzato con ossi tritati, gusci d´uova e conchiglie marine mescolate, bruciate e ridotte in polvere finissima).
Fino al XVI secolo non esistevano dei veri e propri dentisti, ma chirurghi e barbieri che si dedicavano anche all´estrazione dei denti. Tale era infatti il modo più semplice per eliminare il dolore e a tal fine vennero creati diversi strumenti per rendere la procedura di estrazione semplice e veloce: tra questi, uno dei più utilizzati era il “Pellicano Dentale”, inventato da Guy de Chaulliac nel XIV secolo e largamente impiegato per oltre quattro secoli.
Nel 1723 il chirurgo francese Pierre Fauchard pubblicò il volume “Il dentista chirurgo, un trattato sui denti” , in cui veniva descritto un sistema complesso per trattare i denti malati; nel 1790 John Greenwood inventò il primo motore per l´estrazione dentale (nello stesso anno venne inventata anche la prima sedia specificamente studiata per i dentisti).
Per lenire il dolore dentale si sono da sempre utilizzati rimedi naturali (aglio, chiodi di garofano, estratti di oppio, ecc), fino a quando nel 1844 Horace Wells, un dentista americano, inventò la prima forma di anestesia, effettuata attraverso l´uso del protossido d´azoto (conosciuto anche con il nome di gas esilarante), mentre nel 1905 Alfred Einhord sintetizza la novocaina  (il primo anestetico realmente efficace).
Nel 1903 Charles Land inventa la prima capsula di porcellana.
Da allora, le innovazioni in ambito odontostomatologico sono state molteplici, dall´introduzione di trapani elettrici estremamente affidabili, all´utilizzo varie tecniche per lo sbiancamento dei denti, dall´applicazione di forme di anestesia locali e totali più efficaci, fino ad arrivare alle avanzate tecniche implantologiche: tutto questo è stato naturalmente reso possibile dallo sviluppo della tecnologia, ma anche grazie al costante progresso della ricerca scientifica in ambito strettamente medico.


SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA´ E CORSI DI AGGIORNAMENTO

Il chirurgo odontostomatologico è un odontoiatra che ha conseguito la specializzazione post-laurea in chirurgia odontostomatologica. E´ iscritto all´Ordine dei Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia dove esercita la sua attività.
La chirurgia odontostomatologica è considerata una branca della chirurgia maxillo-facciale.
Scopo del corso di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica è fondamentalmente  l´apprendimento dei più recenti concetti di chirurgia orale, assieme all´analisi delle evidenze che permettono di impostare i momenti e le tecniche terapeutiche più adeguate per le patologie odontostomatologiche di pertinenza chirurgica.
Durante il Corso vengono identificati i fattori eziopatogenici primari nella genesi dei quadri patologici, ed in generale vengono trattate (in un´ottica multidisciplinare) tematiche inerenti l´otorinolaringoiatria, la pediatria, la chirurgia maxillo-facciale, l´anestesiologia, valutando le moderne linee guida per un corretto approccio diagnostico, clinico, chirurgico e prognostico.
Vengono valutate nel dettaglio, inoltre, le problematiche diagnostiche e terapeutiche di tutte le forme patologiche di pertinenza chirurgica del distretto orale, analizzando la casistica clinica con risultati a lungo termine.
L´attività formativa è volta ad acquisire le conoscenze necessarie per un approccio metodologicamente ed operativamente corretto alle problematiche chirurgiche sia ambulatoriali che in sala operatoria.
Al termine del Corso di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, si può accedere
a Master di I e II livello e a corsi di perfezionamento ( tra cui medicina legale odontostoamtologica, parodontologia clinica, chirurgia parodontale applicata, chirurgia orale e ambulatoriale, chirurgia rigenerativa ed implantologia avanzata, pedodonzia, implantoprotesi, odontostomatologia dello sport, rigenerazione ossea, materiali e tecnologie odontostomatologiche, emergenze e complicanze mediche in odontoiatria).
Numerosi sono naturalmente i convegni e i seminari di aggiornamento regolarmente organizzati (anche dalla SIDCO- Società Italiana di Chirurgia Odontostomatologica) e facilmente consultabili su internet.


PRESENZA IN ITALIA ED EFFICIA SULLA POPOLAZIONE

In Italia, l´esercizio dell´odontoiatria e della flebotomia è stato subordinato alla laurea in Medicina e Chirurgia dal Regio Decreto del 24 aprile 1890, mentre con la L. n. 298 del 31 marzo 1912, vengono istituiti corsi in odontoiatria e protesi dentale.
Nel 1924, il governo di Mussolini interrompe l´avvio di un odontoiatria autonoma e scioglie gli Ordini professionali. Dal 1946, dopo la costituzione della Repubblica, vengono ricostituiti gli Ordini delle Professioni Sanitarie, e l´esercizio dell´odontoiatria è consentito ai medici, con l´iscrizione all´Albo dei Medici Chirurghi e agli iscritti all´ “Elenco aggiunto dei Dentisti Abilitati a continuare in via transitoria, l´esercizio della professione”. Nel 1978 il Consiglio delle Comunità Europee con le Direttive Dentisti n.686 e 687 impone all´Italia di istituire lo specifico corso di Laurea per Dentisti, ma prevede anche un deroga (temporale e contingentata) che riconosce anche alla Laurea in Medicina e Chirurgia la validità di titolo per la qualifica di Dentista.
Nel 1985 il 24 luglio viene promulgata la Legge n.409 che istituisce la professione di Odontoiatra e l´Ordine comune dei Medici Chirurghi e Odontoiatri; viene indetta, inoltre, la prima sessione degli Esami di Stato per l´abilitazione all´esercizio della professione di Odontoiatra.
Il Decreto Ministeriale (Sanità/MURST) del 30 ottobre 1993 sospende le Scuole di Specializzazione post-universitaria in odontostomatologia per i medici-chirurghi in previsione di una ristrutturazione dei piani di studio.
Nel 2004 la sentenza del Consiglio di Stato del 20 gennaio 2004 n.3597 riconosce la specializzazione in odontostomatologia come titolo esclusivo per l´accesso alla dirigenza del Sistema Sanitario Nazionale.
In generale, la normativa che regola la professione odontostomatologica in Italia è piuttosto articolata anche per la contiguità delle responsabilità mediche tra odontoiatria e chirurgia (il Dentista laureatosi dopo il 1985 non è più medico, ma il medico che si è laureato prima del 1985 è anche Dentista).
Fino agli anni ´60 e ´70 (quando la proporzione tra dentisti e popolazione era di 1 a 6.000-20.000 abitanti), solo un parte della popolazione aveva la possibilità di accedere alle cure dentali a causa delle tariffe molte elevate.
Si curava poco il dente (che veniva invece molto più facilmente estratto di quanto non si faccia oggi) e i concetti di igiene e prevenzione delle malattie infettive trovavano scarsa applicazione nella pratica: l´epatite C contagiava molte persone a causa dell´insufficiente sterilizzazione degli strumenti utilizzati (a volte lo specchietto veniva tenuto nel taschino e disinfettato con alcol).
Spesso l´attività odontoiatrica era praticata a tempo parziale, assieme alla medicina generale o specialistica, mentre i dentisti che praticavano l´odontoiatria a tempo pieno erano una minoranza.
La situazione ha cominciato a migliorare con l´istituzione del Corso di Laurea Specialistica nella facoltà di Medicina (1980), che ha coinciso anche con l´introduzione della pratica dell´implantologia e della parodontologia. 
Ancora oggi, in Italia, la pratica odontostomatologica viene svolta (in modo abusivo) anche da odontotecnici, in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore, che invece li abilita a costruire protesi dentarie, esclusivamente su prescrizione di odontoiatri o medici: è importante sottolineare che tali figure professionali non sono autorizzate ad eseguire nessun tipo di intervento direttamente nel cavo orale, e non avendo competenza in materia possono mettere potenzialmente a rischio la salute dei pazienti.

 

 

TRATTATO DESCRITTIVO

Lo scheletro facciale è composto dalla mascella superiore e dalla mascella inferiore (o mandibola). Nella mascella superiore sono comprese 13 ossa di cui un mediano impari (il vomere) e 6 ossa pari, disposte simmetricamente (i mascellari superiori, le ossa lacrimali, le ossa malari, le ossa proprie del naso, i cornetti inferiori, le ossa palatine): tutte queste ossa si articolano tra di loro, formando il massiccio scheletrico superiore, che funge da sostegno all´apparato masticatorio: tale struttura, pur essendo particolarmente leggera, assicura una grande solidità a tutta questo distretto anatomico.
Ciascuno dei due mascellari superiori contiene una cavità (seno o antro di Highmoro), che comincia a svilupparsi durante il 3° mese della vita fetale: questa cavità ha dimensioni variabili e presenta pareti ossee molto fragili in alto e più resistenti ai bordi dell´arcata dentale.
La mascella inferiore, invece, è un osso unico, costituito da due emimandibole fuse insieme nella linea mediana.
Le pareti esterne della mandibola sono formate da tessuto compatto (composto da lamelle ossee) il cui spessore massimo, nel bordo inferiore della mandibola, è di circa 3,5 mm. Anche nella mandibola vi sono delle zone di minor resistenza (soggette frequentemente a fratture dirette o indirette), in relazione al loro spessore (minimo nelle regioni degli angoli, consistente a livello dei molari, più sottile nella zona dei premolari e dei canini, arrivando ad ingrossarsi di nuovo verso la sinfisi).

Il cavo orale
La bocca rappresenta la prima porzione del tubo digerente ed è formata da una cavità, con una via di accesso anteriore (delimitata dalle labbra, a forma di fessura trasversale), la rima buccale, e da un orifizio posteriore aperto, l´istmo delle fauci, che la mette in comunicazione con la faringe.
Le arcate dentali dividono la bocca in due compartimenti, uno esterno alle arcate (vestibolo della bocca) ed uno interno (bocca propriamente detta), comunicanti tra loro attraverso gli spazi interdentali e gli spazi retromolari.
Il vestibolo della bocca è una cavità virtuale a forma di ferro di cavallo, limitata all´interno dalle gengive e dalle superfici vestibolari dei denti, e all´esterno dai fornici gengivali che la mucosa forma per congiungere la gengiva alle fasce interne della guancia e del labbro.
La bocca propriamente detta ha invece forma ovalare (con asse maggiore antero-posteriore) ed è delimitata all´esterno dalle arcate dentali, in alto dalla volta e dal velo palatino (una lamina muscolo-mucosa), in basso dal pavimento della bocca (da cui si solleva la lingua) e dietro dall´istmo delle fauci.
E´ anch´essa una cavità praticamente virtuale quando le arcate dentali combaciano e la lingua è in stato di riposo, ma diventa una cavità reale di notevoli dimensioni quando la mandibola e la lingua si abbassano (soprattutto quando la lingua viene proiettata fuori).
La volta della cavità orale è costituita da un setto osteomembranoso (rivestito di mucosa su entrami i lati) che separa la bocca dalle fosse nasali, mentre la parete posteriore della bocca è costituita dal velo palatino: nella mucosa del palato (come in quella delle labbra e delle guance) si trovano molte ghiandole salivari.
Esaminando il pavimento della cavità orale, sollevando la lingua, si nota uno spazio triangolare che costituisce il pavimento della bocca propriamente detto.
La lingua è costituita da uno scheletro fibroso, rappresentato dalla membrana io-glossa e dal setto linguale, su cui si inseriscono i muscoli che si distinguono in estrinseci (genioglosso, ioglosso, condroglosso, stiloglosso e palatoglosso) ed intrinseci (longitudinale inferiore, longitudinale superiore, trasverso e verticale della lingua).
Si distinguono due porzioni, una postero-inferiore (base o porzione faringea) e una anteriore (corpo o parte orale della lingua): la faccia superiore ed inferiore del corpo sono percorse da un solco mediano (nella faccia inferiore questo termina in una plica mucosa detta frenulo della lingua).
La gengiva è quella parte di mucosa orale che ricopre i processi alveolari e si attacca ai denti.
Come la mucosa di alcune zone del palato, la gengiva è priva di sottomucosa, aderendo direttamente  al periostio sottostante (è pertanto una fibromucosa).
La gengiva è inoltre completamente priva di ghiandole, che sono invece molto abbondanti nelle altre mucose orali.
L´apparato masticatorio è costituito dalle arcate dentali, superiore ed inferiore, composte normalmente da 32 denti nell´adulto (dentatura permanente) e da 20 denti nel bambino (dentatura decidua o temporanea).
I denti sono impiantati nei processi alveolari dei due mascellari superiori e della mandibola.
In ciascun dente si distingue una parte coronale ed una radicolare (separate dalla zona del colletto o linea cervicale del dente) ed una cavità interna (camera pulpare) divisa anch´essa in zona coronale e radicolare: la parte radicolare prende anche il nome di canale radicolare e termina all´apice della radice con un foro (forame apicale).
I denti permanenti sono costituiti da 2 incisivi centrali superiori e 2 laterali superiori, 4 incisivi inferiori, 4 canini (o monocuspidati), 8 premolari (primo e secondo premolare superiore e primo e secondo inferiore per ogni emiarcata), 12 molari (3 per ogni emiarcata).
I denti decidui si distinguono da quelli permanenti per il loro volume (i denti decidui sono più piccoli di circa un terzo rispetto a quelli permanenti), per il colore ( i denti da latte sono più chiari, mentre i permanenti hanno un colore bianco avorio, tendente al giallo), per la forma ( i denti da latte hanno le pareti fortemente convesse, al punto che le corone sembrano “panciute”). Dal momento che in alcune fasi della crescita, denti decidui e permanenti sono presenti contemporaneamente, queste differenze  devono essere prese in considerazione per non incorrere in errore  nel momento in cui è, ad esempio, necessario estrarre un dente.
In ogni dente si distingue la polpa (che rappresenta il tessuto molle da cui dipende la vita di tutto il dente), la dentina o avorio (che costituisce la parte più voluminosa delle sue pareti dure), lo smalto (che ricopre la dentina nella zona coronale), il paradenzio (formato a sua volta dal cemento che ricopre la dentina nella sua parte radicolare, il legamento alveolo dentale o periodonto, che costituisce l´elemento che fissa il dente, l´alveolo, che costituisce la guaina ossea entro cui il dente è ubicato, e la gengiva).
A livello macroscopico, la polpa appare come un tessuto molle, di colore roseo (in caso di congestione diventa rosso cianotico e impallidisce invece sotto l´azione vaso-costrittoria): la polpa è rinchiusa nella camera pulpare e comunica con i tessuti paradentali attraverso il forame apicale (se ne distingue anche in questo caso una porzione coronale ed una porzione radicolare).
L´ampiezza della camera pulpare, e quindi della polpa in essa contenuta. Si riduce con l´età per la lenta e continua attività dentino-formativa degli odontoblasti.  Microscopicamente la polpa è costituita da un tessuto connettivo embrionale ricco di cellule e da un connettivo  fibrillare lasso più abbondante nella zona radicolare.
La dentina è una teca dura attraversata da una grandissima quantità di piccoli canali (canalicoli della dentina), disposti a forma raggiata: in ogni canalicolo decorre una fibra di Tomes, associata spesso ad una fibrilla nervosa.
Lo smalto rappresenta il tessuto più mineralizzato e più duro dell´organismo: contiene il 95-96% di sostanza inorganica ed è bianco, rifrangente, lucente. A livello macroscopico si presenta come una superficie liscia, ma  ingrandita al microscopio si mostra con molte striature, rilievi e avvallamenti.
Lo smalto ricopre tutta la corona del dente, è più spesso in corrispondenza dei margini incisivi e delle cuspidi  e va sempre più assottigliandosi man mano che si avvicina al colletto.
Il paradenzio, pur essendo costituito da vari  tessuti, viene considerato un´unità fisiologica (così come lo è a livello embrionale) anche perché in caso di patologia, quasi sempre vengono interessati tutti i suoi componenti. Il paradenzio è costituito da:
Il cemento, un tessuto istologicamente e chimicamente molto simile all´osso ( da cui il nome “osso fibroso”): è il tessuto meno duro del dente (contiene solo il 46% di sostanze minerali) e ricopre la dentina nelle zone radicolari (il suo spessore è minimo al colletto e massimo in corrispondenza dell´apice). Il compito principale del cemento è quello di fissare le fibre del legamento alveolo-dentale sulla radice.
Il legamento alveolo-dentale, un tessuto connettivo fibroso che si trova tra la radice del dente e la parete alveolare, con il compito di legare il dente all´osso e di proteggere il dente (con una resistenza elastica) dagli urti provocati dalla masticazione.
Il processo alveolare,  un tessuto osseo la cui vita è legata a quella del dente e più in particolare a quella del legamento alveolo-dentale: nasce e si sviluppa con la dentizione e scompare con la caduta dei denti. Quando un dente è sottoposto ad una forza che non agisce secondo la direzione normale dell´occlusione delle due arcate, ma in direzione trasversale o obliqua, si ha un riassorbimento delle trabeccole ossee nella zona su cui insiste la forza e la formazione di nuove trabeccole dal lato opposto (è per questa reazione che si realizza lo spostamento dei denti nelle cure ortodentiche).
Quando per mancanza di antagonisti il dente non trasmette alcuno stimolo funzionale, l´osso alveolare tende ad atrofizzarsi, mentre se il dente funge da pilastro di una protesi fissa  e viene sottoposto quindi ad una pressione maggiore, l´osso peri-radicale diventa più compatto.
 
Principali patologie trattate dalla chirurgia odontostomatologica
L´evoluzione del dente, dalle prime fasi di sviluppo fino alla completa eruzione della sua corona e alla sua ubicazione nella sede normale dell´arcata, non sempre si svolge in modo fisiologico: in alcuni casi il dente si ferma lungo il tragitto che deve compiere, e rimane rinchiuso nei tessuti che lo circondano, senza mai comparire nella cavità orale (inclusione dentale), mentre in altre situazioni la sua eruzione si accompagna a disturbi locali o generali di varia entità e gravità (dentizione difficoltosa o disodontiasi).
Le cause che provocano la ritenzione dei denti sono di natura:
1.meccanica: il posto destinato al dente incluso è occupato da un dente vicino; il dente da latte corrispondente è caduto precocemente e il bordo alveolare si è richiuso completamente; il dente da latte corrispondente rimane oltre il tempo naturale e il dente definitivo non riesce ad uscire; presenza di denti soprannumerari.
2.displasica: alterazione di sviluppo embrionale; il germe dentario è troppo profondo.
3.di posizione:l´asse maggiore del dente è collocato in modo anomalo.
In caso di sintomatologia specifica o di complicazioni varie, i denti inclusi devono essere rimossi chirurgicamente: si procede con l´incisione dei tessuti molli nella zona sovrastante quella dove il dente è ubicato, si scalpella l´osso fino a raggiungere il dente, si allarga la breccia ossea sino a scoprire il dente per gran parte della sua superficie, si solleva il dente dalla sua posizione con l´ausilio di leve, si riempie la breccia ossea con qualche pezzetto di  spugna emostatica e polvere antibiotica e si suturano i tessuti molli.
Tale procedimento può essere applicato anche nel caso in cui l´eruzione del 3° molare inferiore, comunemente noto come “dente del giudizio”,  risulti difficoltosa (disodontiasi del 3° molare inferiore).
Un altro tipo di intervento tipico in chirurgia odontostomatologica è l´apicectomia, l´asportazione cioè per via ossea dell´apice radicolare del dente colpito da processi infiammatori irreversibili e non più trattabili per via ortograda: si procede in questo caso con lo svuotamento del canale radicolare con aghi tiranervi e l´eliminazione di ogni possibile residuo di dentina infetta, si lava ripetutamente il canale radicolare e si disinfetta con antibiotici, si chiude ermeticamente il canale radicolare con materiale non riassorbibile. A questo punto si incide la mucosa e la sottomucosa fino al piano osseo, all´altezza presumibile dell´apice radicolare del dente interessato, si scolla il periostio, si apre una piccola breccia ossea sino a scoprire la zona apicale della radice dentale, si raschia tutta la zona ossea periapicale, si riempie la cavità residua con antibiotici e si suturano i tessuti molli del vestibolo.
Altro grande capitolo della chirurgia odontostomatologica è poi l´implantologia, che si occupa in sostanza di sostituire i denti non più curabili a causa di qualunque patologia, attraverso l´inserimento nell´osso mascellare o mandibolare di viti in titanio di varie dimensioni, che fungeranno da radici per supportare la nuova dentatura. Ad oggi, l´ultima frontiera dell´implantologia è l´intervento protesicamente guidato con carico immediato computer assistito: dopo aver preso l´impronta delle arcate dentarie e aver poi sviluppato un modello in gesso, si posizionano sul calco i denti mancanti nella forma e nella posizione originale (così come accade nelle protesi tradizionali) e  si realizza una “mascherina” o base-plate in resina trasparente che il paziente posizionerà in bocca. A questo punto verrà eseguita una TAC digitale: specifici software elaboreranno le informazioni contenute nella TAC e le tradurranno, tramite applicazioni computerizzate, in “indicazioni” molto dettagliate per il chirurgo che dovrà collocare gli impianti. In questo modo, in un'unica seduta il paziente riceverà l´intervento di implantologia e il relativo posizionamento della protesi con carico immediato, evitando quindi traumatici periodi senza dentatura o i fastidiosi provvisori mobili.
 

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