La medicina riabilitativa è quella branca della medicina che si occupa della diagnosi, della terapia e del recupero delle varie abilità che sono state perse o danneggiate a causa di una patologia o in seguito ad un incidente. Consiste in una serie di interventi mirati a diminuire la disabilità e migliorare le condizioni del paziente, al fine di poter rendere migliore il tenore di vita della persona colpita sia da un punto di vista fisico, che psicologico e cognitivo.

CENNI STORICI

Il termine “fisiatria” è stato coniato nel 1938 da Frank H. Krusen mentre a riconoscere la validità scientifica di tale branca fu l´American Medical Association nel 1946. In generale attorno agli anni ´30 a causa della prima guerra mondiale e della prima industrializzazione, i problemi riguardanti l´invalidità e la disabilità hanno inziato ad essere presi in considerazione. Subito dopo la seconda guerra mondiale in Europa nacquero dei centri assistenziali e di riabilitazione, come quello italiano di Milano: L´Istituto di Terapia Fisica dell´ Ospedale Maggiore.

I medici operanti erano di diverse specializzazioni della medicina interna ma cercavano di rendere utile il loro operato anche nel settore della riabilitazione. Nel 1946 nacque “La nostra famiglia” fondata da Don Luigi Monza, mentre nel 1954 si costituì la A.I.A.S. (associazione italiana spastici), e sempre dopo il conflitto mondiale a seguito della gravissima epidemia di poliomelite vennero fondati dei centri appositi di assistenza. E´ quindi intorno alla fine degli anni 50 che presero piede i primi centri e le fondazioni scientifiche ed assistenziali riguardo questo problema, Nel 1952 nacque a Venezia la Società Italiana di Ginnastica Medica che in seguito prenderà il nome di ANFR (Associazione Nazionale di Fisiatria e Riabilitazione).

La SIMFER (Società Italiana Medica di Fisica e Riabilitazione) viene invece fondata a Torino nel 1958 ed è tutt´oggi presente. Essa raduna i medici e i professionisti del settore che operano nell´ambito della medicina fisica e riabilitativa. Prevede tra i suoi iscritti diverse tipologie di sostenitori: privati, società, enti, istituzioni che decidano liberamente di partecipare all’attività scientifica della Società. Non ha finalità di lucro e non prevede esercizio di attività imprenditoriali o partecipazione ad esse, salvo quelle necessarie per le attività di formazione continua. Ha inoltre stretto rapporti di collaborazione su più livelli con le ONLUS e le associazioni di volontariato presenti sul territorio nazionale, preoccupandosi in particolar modo di sensibilizzare le varie istituzioni in merito alle problematiche della disabilità, con particolare attenzione al discorso della centralità della Persona. Allo stato attuale conta oltre 2700 iscritti. La SIMFER pubblica infine la rivista scientifica European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine( fino al 2007 Europa Medico-Physica) e il  Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, rivista di formazione, aggiornamento professionale ed informazione.

SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA´ E CORSI DI AGGIORNAMENTO

La figura professionale di riferimento nell´ambito della medicina fisica e riabilitativa è quella del fisiatra. Egli  lavora stretto a contatto con altre figure mediche come il pediatra, l´ortopedico, il neurologo, il fisioterapista ed logopedista.

Gli studi da conseguire per diventare medico specialista, quindi fisiatra, sono la laurea in medicina e chirurgia con specializzazione in medicina fisica e riabilitativa. Nell´elenco che segue sono riportati gli Atenei nei quali sono presenti le scuole di specializzazione in medicina fisica e riabilitativa: Università degli Studi di Ancona, Università degli Studi di Bari, Università degli Studi di Bologna, Università degli Studi di Catania, Università degli Studi di Catanzaro, Università degli Studi di Chieti, Università degli Studi di Firenze, Università degli Studi di Genova , Università degli Studi di Messina ,Università degli Studi di Milano, Università Bicocca di Milano, Università degli Studi di Napoli, Seconda Università degli Studi di Napoli Università degli Studi di Padova, Università degli Studi di Parma, Università degli Studi di Pavia, Università degli Studi di Perugia, Università degli Studi di Roma “La Sapienza” , Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” , Università  “Campus Bio-Medico” di Roma , Università degli Studi di Torino, Università degli Studi di Trieste, Università degli Studi di Pavia – Sede di Varese.

PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE

La medicina riabilitativa per molti anni ha subito le conseguenze dell’assenza di percorsi e strumenti scientificamente validi e validati, facendo di un approccio empirico il proprio modus operandi nell’assistenza e nella ricerca. Nell’epoca della medicina basata sull’evidenza, tale approccio ha creato un profondo divario culturale e scientifico tra riabilitazione e altre specialità che solo negli ultimi anni ha cominciato ad essere colmato.
Il quadro epidemiologico evidenzia come il miglioramento generale delle condizioni di vita abbia portato all’incremento di persone con malattie croniche o di disabilità e ad un crescente ricorso alla riabilitazione intesa come processo che mira al recupero delle persone con disabilità. L’ultima rilevazione ISTAT 2005 evidenzia che in Italia le persone con disabilità sono 2.609.000 pari al 4,8% della popolazione con oltre 6 anni di età che vive in famiglia. Valutando che sono oltre 200.000 i pazienti residenti nei presidi socio sanitari si raggiunge un valore complessivo di circa 2,8 milioni di persone con disabilità. L’analisi sull’attività di ricovero, fonte della Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della salute, documenta che su 12.128.678 ricoveri nel 2008 ben 361.391 sono di riabilitazione, di cui 294.644 in regime ordinario e 64.747 in day hospital. L’evoluzione epidemiologica non ha trovato un’adeguata risposta in termini quantitativi e qualitativi, né in strutture ospedaliere, né in quelle preposte extra ospedaliere e ambulatoriali. I dati evidenziano la sovrabbondanza di offerta di posti letto, di ricoveri nell’area degli acuti e la modesta offerta, peraltro con forti differenziazioni territoriali, nell’area della disabilità con inevitabile inappropriatezza nei ricoveri e nei processi di cura. La recente Intesa Stato Regioni – Patto per la Salute 2010-2012, nella definizione dei nuovi parametri e dell’offerta ospedaliera riduce i posti letto per i pazienti acuti a 3,3‰ abitanti e stabilisce lo 0,7‰ abitanti per le attività riabilitative.

TRATTATO DESCRITTIVO

Oggetto della medicina fisica e riabilitativa è il trattamento di quelle malattie che comportano una limitazione dell´attività e una restrizione della partecipazione alla vita attiva  a causa di una riduzione della funzione motoria, cognitiva o emozionale. La disabilità infatti può essere la diretta conseguenza di patologie del sistema nervoso, osteo-articolare, cardiaco e respiratorio, o anche inerenti la sfera intellettiva e relazionale, oltre che un effetto più o meno transitorio a seguito di un intervento chirurgico particolarmente delicato.

L´approccio terapeutico consta di una serie di interventi e tecniche finalizzati a diminuire quanto più possibile il livello di disabilità attraverso il recupero della menomazione, l’ottimizzazione delle abilità residue e il miglioramento della partecipazione, allo scopo di migliorare la qualità della vita del paziente. Comunemente la riabilitazione è ritenuta una forma specifica di ginnastica ma questa è una visione ormai superata. Il recupero della forza o la sensibilità perduta così come il recupero della capacità di leggere o parlare, o della memoria non può essere risolto con una semplice ginnastica ma con un intervento complesso realizzato da parte di un gruppo di professionisti con diverse competenze che faciliteranno il recupero dell´autonomia sul piano motorio, cognitivo ed emozionale. La parola “riabilitazione” significa appunto riportare il paziente ad una condizione di efficienza totale, ripristinare cioè una situazione compromessa da un trauma o una patologia acuta o cronica. “Riabilitare” consiste nel riportare tutti gli elementi dell’organismo umano in stretta correlazione tra di loro in modo da recuperare la piena funzionalità. La lesione o la deficienza di una sola struttura anatomica causa infatti stati dolorosi  o reazioni patologiche nelle altre. Tra le patologie che è possibile trattare con programmi di riabilitazione appositamente redatti dal fisiatra e attuati in sinergia con altre figure sanitarie come il fisioterapista, vanno citate:

– Scoliosi
La scoliosi é una deviazione permanente, laterale e rotatoria del rachide, che comporta alterazioni strutturali cui conseguono anche alterazioni da un punto di vista estetico e funzionale; può avere un decorso piuttosto rapido durante l´età puberale, mentre rallenta consistentemente il suo progredire una volte raggiunta la maturità ossea . Per atteggiamento scoliotico si intende invece una deviazione laterale del rachide, di tipo non permanente, che non presenta rotazione vertebrale e non è accompagnata da alterazioni strutturali particolarmente rilevanti. Nelle scoliosi lievi e moderate si opta per un trattamento non chirurgico in ambito chinesico e/o ortesico, utilizzando cioè con busto ortopedico. La terapia riabilitativa a base di chinesiterapia (così come la ginnastica, i massaggi e le manipolazioni) è indicata in situazioni di atteggiamento scoliotico o come trattamento d´attesa nelle scoliosi lievi.  Si ricorre invece al  trattamento con busto ortopedico per scoliosi evolutive.

L´approccio terapeutico mira ad arrestare la progressione della deformità per giungere, una volta ultimata la fase di crescita, ad una stabilizzazione delle curve entro limiti ritenuti accettabili;  comunque, in alcuni casi, si ottengono miglioramenti tangibili. Accertata la natura evolutiva della patologia, è necessario iniziare il trattamento ortesico con quanta più tempestività possibile e proseguirlo durante tutta la fase di accrescimento. I corsetti che possono essere utilizzati sono di molti tipi e vanno scelti con cura caso per caso a seconda del tipo di curva e dell´età del soggetto. Una volta adottato il tutore è fondamentale che sia il paziente che la famiglia collaborino, attenendosi scrupolosamente alle linee-guida impartite dal fisiatra. Il paziente dovrà poi sottoporsi a controlli periodici (ogni 3-4 mesi) al fine o di monitorare l´evoluzione della scoliosi, verificando l´efficacia del tutore sulla lunga distanza per meglio adattarlo  al paziente che é in età di accrescimento con sufficiente tempismo.

– Cifosi giovanile

La cifosi vertebrale è un incurvamento a convessità posteriore. Una volta accertata la natura della patologia da un punto di vista eziologico, le cifosi dorsali possono essere suddivise in: posturali asteniche, osteocondropatiche, idiopatiche e congenite. Per il  trattamento delle cifosi non chirurgiche si ricorre a terapie chinesiche e/o ortesiche, a seconda  della gravità, dell´età scheletrica e dell´entità degli stati dolorosi.

– Cifosi asteniche
E´ un aspetto dell´atteggiamento astenico del soggetto e si accompagna solitamente a iperlordosi lombare, spalle anteposte, ginocchia valghe, piedi piatti lassi; la curva cifotica è attivamente correggibile: sono infatti assenti alterazioni ossee. La terapia è di tipo prettamente riabilitativo: rinforzo muscolare e rieducazione respiratoria; controllo posturale e individuazione di sport adatti al paziente. In questi casi viene generalmente sconsigliata l´ortesi.

– Cifosi osteocondropatiche, idiopatiche e congenite
La cifosi non è correggibile da sé in quanto sono presenti alterazioni a livello osseo di una certa entità:  superati 40° di curva il solo trattamento chinesico si rivela insufficiente. In tal caso si rende necessario il ricorso ad un tutore ortopedico. La durata del trattamento ortesico è di  circa 1 – 2 anni, tempo di solito necessario perché la ricostruzione vertebrale giunga a compimento. Anche in questo caso è indispensabile che il paziente si sottoponga periodicamente a controlli per valutare l´efficacia del trattamento.

– Lombalgia
La lombalgia, nota anche come lombaggine, è una condizione dolorosa dell´apparato muscolo-scheletrico della regione lombare bassa, lombosacrale e sacroiliaca, che talvolta  può irradiarsi fino agli arti inferiori. Si manifesta prevalentemente negli anziani intorno alla quarta-quinta decade di età, soprattutto se esposti a continui movimenti che possono essere attivi come piegamenti, sollevamenti ma anche di tipo passivo come vibrazioni. Si calcola che il 90% degli adulti abbia  sofferto di lombalgia almeno una volta nella vita. Nella forma acuta si registrano episodi improvvisi di dolore sempre più forti. Nella sua forma cronica, la sintomatologia dolorosa perdura nelle  6-8 settimane successive alla sua comparsa.

– Sciatalgia
La sciatalgia o sciatica è una condizione dolorosa della gamba alla cui origine vi è  l´irritazione del nervo ischiatico. Generalmente, il dolore si irradia dalla parte posteriore della coscia fino al retro dello stinco e può interessare anche la regione dell´anca oppure quella del piede. Oltre alle manifestazioni dolorose, il soggetto può avvertire una sensazione  di torpore con conseguente difficoltà di controllo della mobilità della gamba. Solitamente il dolore è percepito da un solo lato del corpo.

Quello che segue è invece un elenco di alcune delle terapie fisiche impiegate nella Medicina Riabilitativa:

– Laserterapia CO2 e I.R.
La parola laser deriva da un termine inglese “light amplification by stimulated emission of radiation“. Trattasi di  una sorgente di luce che si diffonde tramite onde elettromagnetiche e può essere emessa  in modo continuo o ad impulsi. Il laser a CO2 – IR in particolare è grado di generare  una notevole potenza di uscita, in virtù dell’alta efficienza pari a circa il 30%, se comparata a meno allo 0,1% della maggior parte dei laser ad elio-neon. L’utilizzo dei nuovi diodi all’infrarosso, dotati di elevata potenza di emissione, assicura la trasmissione  in profondità di una densità di energia piuttosto elevata in tempi relativamente brevi. Gli effetti benefici apportati dal laser sono svariati: effetto antinfiammatorio, antalgico, rigenerativo del tessuto connettivo, biostimolante sul microcircolo e sui vasi sanguigni.
Nell’effettuare una seduta di laserterapia è necessario osservare una serie di norme di sicurezza obbligatorie: sia il paziente che il terapista sono tenuti ad indossare degli occhiali di protezione: la zona da trattare deve essere inoltre disinfettata  con alcool, mentre il raggio laser deve essere perpendicolare alla sede da trattare. Nei locali adibiti alla seduta non devono infine essere presenti superfici riflettenti. La laserterapia è indicata nel trattamento di tendiniti, contratture muscolari, ulcere e piaghe, artrosi, postumi traumatici. Le possibili controindicazioni riguardano le donne in stato di gravidanza, e soggetti che presentino situazioni di epilessia o neoplasie varie.

– Terapia manipolativa vertebrale

Quella della manipolazione è una tecnica ortopedica precisa consistente in un movimento passivo che travalica di fatto le  intrinseche limitazioni  fisiologiche della mobilitazione articolare passiva, le cui indicazioni e controindicazioni devono essere studiate ed individuate a livello preventivo mediante  un esame accurato generale e locale del paziente.

Tale movimento passivo viene effettuato in 3 tempi:

1.Messa in posizione del paziente ( supino, prono, seduto etc.).
2.Messa in tensione: il segmento mobile da trattare viene mobilizzato passivamente dal medico finché incontra una resistenza su cui deve insistere un attimo, senza tornare indietro.
3.Impulso manipolativo o manipolazione propriamente detta: si esegue nella direzione e posizione scelta dal medico con la “ messa in tensione “, con un breve impulso, cioè con un movimento rapido e moto limitato che sembra vincere una resistenza dell’articolazione e che, in generale, è accompagnato da un caratteristico scroscio.

La terapia manipolativa vertebrale è particolarmente indicata per il trattamento di cefalee di origine cervicale, cervico-dorso-lombalgia , scapolalgia, spalla dolorosa semplice o mista, sindrome vertebrale, sindrome disco-articolare, apofisite spinosa, pubalgia, cruralgia, sciatalgia, coccigodinia. Presenta controindicazioni per chi riporta osteoporosi, fratture vertebrali recenti o non consolidate, neoplasie ossee, ernia del disco migrata o espulsa, spondilodisciti, stenosi del canale vertebrale, insufficienza vertebro-basilare.

– Trazioni vertebrali

La trazione vertebrale è una tecnica di meccanoterapia consistente nell’applicazione sul rachide di forze volte  a sollecitare l’allontanamento di una vertebra dall’altra. I segmenti del rachide maggiormente interessati sono infatti quelli dotati di maggior mobilità: cervicale e lombare. La trazione cervicale si realizza tramite un sistema di carrucole su cui scorre una corda a cui è applicata da un lato una mentoniera e dall’altra dei pesi. La gravità dei pesi stessi determina un allargamento dello spazio intervertebrale, un ampliamento dei forami di coniugazione ed una decontrazione muscolare. Le trazioni vertebrali sono indicate per il trattamento di cervicalgie acute e croniche, cervicobrachialgie di origine meccanica, contratture muscolari, fibromialgie. Il loro impiego va evitato in situazioni di osteoporosi grave, neoplasie vertebrali, malattie reumatiche in fase acuta, insufficienza vertebro-basilare.

Per la trazione lombare vengono invece utilizzati 2 sistemi:
a) un lettino speciale diviso in due parti dotate di imbracature. La parte fissa “ blocca “ il paziente tramite un corsetto; quella inferiore , mobile, è fissata al bacino. Lo spostamento delle due parti del lettino tramite un sistema manuale o elettrico assicura la trazione vertebrale lombare.
b) una panca gravitazionale che permette al paziente di posizionarsi con la testa in basso e le gambe in alto in modo da concentrare il peso del corpo nella parte superiore ed allentare la pressione in quella inferiore.
Le trazioni lombari vengono impiegate nel trattamento di lombalgie acute, contratture muscolari, lombosciatalgie e lombocruralgie. Le controindicazioni sono più o meno le stesse della trazione cervicale, ma in sede lombare.

Un contributo significativo nel redigere un piano di riabilitazione su misura per il paziente può arrivare inoltre dalla posturologia, una scienza relativamente recente che studia l’essere umano nel suo complesso ed in particolare come questo si pone in relazione allo spazio, alle cose ed alle persone che lo circondano. Alla determinazione della postura che il soggetto assume concorrono diversi fattori di tipo non solo strutturale ma anche metabolico e soprattutto psichico. Pertanto nello studio della postura non si possono trascurare questi aspetti non strumentali ma bisogna considerare il soggetto da un punto di vista globale. La postura di un soggetto non è da intendersi solamente come il posizionamento del corpo nello spazio, ma come una vera e propria via di comunicazione extravertebrale dell’organismo.
Attraverso lo studio della postura si possono dedurre delle indicazioni preziose sul paziente e sulla sua patologia in quel preciso momento della vita. Lo scopo della posturologia è la diagnosi e la terapia delle disfunzioni del sistema posturale sulla base di un modello diagnostico globale che permette di mettere in relazione e integrare tra loro i vari parametri valutativi specifici propri delle varie discipline le quali quella neurologia, l´oculistica, l´ortopedia, la fisiatria, odontoiatria, ecc. L´esame posturologico non presenta controindicazioni ed è indicato in presenza di patologie specifiche del piede, patologie ortopediche dell’apparato locomotore, patologie specifiche della colonna vertebrale, patologie odontoiatriche e dell’ATM (articolazione temporo-mandibolare).

– Ginnastica posturale

La ginnastica posturale mira alla rieducazione dell´apparato muscolo-scheletrico al fine non solo i garantirgli una maggiore mobilità, ma anche di riprogrammare gli schemi muscolari che agiscono contro la forza di gravità e che il nostro sistema nervoso centrale coordina a livello involontario. La ginnastica posturale fornisce di fatto gli strumenti utili per mantenere una efficiente mobilità e imparare ad assumere senza dolore diverse posizioni.
La ginnastica posturale fa riferimento a differenti metodiche:

Back School: fornisce informazioni utili al paziente, per un corretto utilizzo della sua colonna, infonde l´autostima e la fiducia in se stessi, insegnando l´autogestione del proprio problema.

McKenzie: usa il concetto di centralizzazione del sintomo, considerando un miglioramento la localizzazione lombare del dolore ed un peggioramento l´irradiarsi a distanza nel gluteo e nell´arto inferiore.

Meziéres: usa esercizi di allungamento praticati mantenendo una postura più corretta possibile, in particolare in statica, sensibilizzando il paziente a percepire profondamente il suo corpo.

Souchard o Rieducazione Posturale Globale (RPG): derivato dal metodo Meziéres e basato sul trattamento delle catene cinetiche.

Rieducazione Propriocettiva: infonde un migliore controllo posturale tramite un potenziamento massimale delle afferenze propriocettive, attraverso esperienze personali ed individuali del paziente.

In generale la  ginnastica posturale è indicata per correggere situazioni di scorretta postura conseguenti a patologie ortopediche (quali ad esempio anomalie congenite e/o acquisite della colonna vertebrale, cervico-dorsalgia,  lombalgia, sciatalgia). E´ sconsigliata nel caso di gravi lesioni neurologiche e/o ortopediche che presentino problemi di sensibilità estero e propriocettiva.