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cardiologia

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La cardiologia si occupa della prevenzione, della diagnosi e della cura delle patologie cardiovascolari, sia acquisite che congenite. Il medico specialista in questa disciplina è il cardiologo. All’interno di questa branca della medicina, sempre in continuo sviluppo, si sono distinte altre specializzazioni, come l’emodinamica e l’elettrofisiologia.
 
 
I CENNI STORICI
 
Il cuore è oggetto di studio fin dell’età della pietra, a quel tempo l’organo cardiaco era considerato particolarmente vulnerabile. Uno studio più sistematico è stato inaugurato dai cinesi, dai greci e dai romani, che iniziano a considerare l’attività meccanica del cuore e il suo impulso. Ma la fisiologia cardiaca non è stata oggetto di studio dei soli medici, anche i filosofi hanno espresso le loro teorie in merito. Platone affermava che mentre il fegato forniva le premesse, il cuore e il cervello erano il presupposto necessario per la vita umana, Aristotele affermava che il cuore era fonte di calore e di vita. Seneca nelle sue lettere aveva descritto per primo un esempio di angina pectoris, sebbene si pensi che la sua descrizione possa essere ricondotta ad un episodio di infarto miocardico. I dolori provenienti dal petto e persino il termine angina si trovano anche nei testi di Ippocrate, sebbene sia opinione diffusa che si tratti di aggiunte fatte in epoche successive. Per quanto riguarda le teorie puramente mediche, Erofilo ed Erasistrato (fondatori della grande scuola medica di Alessandria d´Egitto) fecero molte scoperte nel campo della cardiologia anatomica anche grazie alla loro tecnica di dissezione umana. Ad  Erasistrato,per esempio si deve la scoperta dell´esistenza delle valvole cardiache. Anche Diocle fece importanti scoperte per quanto riguarda la pressione del sangue nei ventricoli, mentre grazie a Prassagora si conosce la differenza fra vene e arterie. Durante il Medioevo lo studio della cardiologia è legato a due grandi nomi: Galeno e Avicenna. Le teorie dei due medici sono fortemente in contrasto tra loro e con le credenze diffuse in quel periodo. Per Avicenna il cuore delega agli altri organi i suoi compiti, mentre per Galeno è il contrario. Secondo le credenze diffuse, invece, il cuore è il generatore di passioni e soggetto alla possessione da parte di spiriti, che provoca l´insorgenza delle malattie cardiache. Gli studi del medico filosofo greco Galeno ebbero grande influsso in tutta l´antichità; buon anatomico ma cattivo fisiologo, condizionò la conoscenza del cuore sino al Rinascimento. I grandi precursori della cardiologia vennero però a partire dal Medio Evo. L´arabo Ibn Al-Nafis, Leonardo da Vinci, Vesalio, Michele Servito Fabrizio di Acquapendente e altri, prepararono la strada ai grandi studi sulla funzione del cuore e della circolazione sanguigna che William Harvey ha esposto nella sua  opera "Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus" nel 1628, segnando l’inizio della moderna cardiologia. Anche il 1733 è considerato un anno importante per la cardiologia, proprio in quell’anno infatti Stephen Hales utilizza per primo una terapia invasiva per misurare la pressione sanguigna. Nel secolo XVIII, il galenismo, che aveva condizionato il pensiero scientifico per molti secoli, finalmente comincia a perdere di importanza e si affacciano sulla scena i primi cardiologi;Lower, Vieussens, Heberden, che per primo introduce il concetto di angina pectoris, Morgagni.
Nel XIX secolo nascono i primi grandi clinici: Corvisart, Laennec che pratica l´auscultazione e sviluppa lo stetoscopio.
Nel 1896 Riva-Rocci costruisce il manometro per la misurazione della pressione arteriosa (tuttora utilizzato) e nel l906 Korotkoff introduce il metodo ascoltatorio per la misurazione della pressione arteriosa. Parallelamente, si affacciano anche i primi timidi tentativi di curare il cuore: nel 1851 Traube sperimenta la digitale e nel 1879 Murrell scopre l´azione antianginosa della nitroglicerina. 
Nel XX secolo l´elettrocardiografia di Einthoven è stato uno dei primi esempi di applicazione estensiva di una metodica strumentale. 
Nell´ultimo secolo il progresso della medicina e della cardiologia non ha mai subito battute d’arresto. Basti pensare all’esaltante avventura della cardiochirurgia culminato il 3 dicembre 1967 con il trapianto di un cuore da un uomo ad un altro uomo. 
 
 
SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA’ E CORSI DI AGGIORNAMENTO
 
Per diventare un cardiologo è fondamentale conseguire la laurea in Medicina e Chirurgia. Il corso è attivo nelle università italiane di Ancona (Università Politecnica delle Marche e Polo Scientifico), Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Catania, Catanzaro,  Chieti-Pescara, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Università degli studi Milano-Bicocca, Cattolica, Vita-Salute San Raffaele), Modena e Reggio Emilia, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Palermo, Padova, Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Tor Vergata, Campus Biomedico), Sassari, Siena, Torino, Udine, Varese, Como e Verona. La durata del corso è di circa sei anni. In seguito è necessario sostenere e superare l´esame di abilitazione alla professione di medico. Poi il dottore dovrà seguire una scuola di specializzazione, per circa cinque anni. Tra le più note si possono citare l´Università degli Studi di Milano-Bicocca, con il corso “Malattie dell´apparato Cardiovascolare”, oppure la scuola di specializzazione in cardiologia della FIC -Federazione Italiana Cardiologi-.
Infine è possibile seguire master, di I e II livello, e dottorati indetti annualmente dalle migliori università italiane e presenti sui siti ufficiali. Per l´anno accademico 2010-2011 ad esempio è possibile accedere al Master di II livello in Cardiologia  interventistica coronarica ed extra-coronarica, presso  l’Azienda Ospedaliero - Universitaria Policlinico di Modena - Unità Operativa Complessa di Cardiologia; oppure quello in Cardiologia Pediatrica e dell’Età Evolutiva, indetto dall´Università di Bologna; o ancora il Master di II livello in "Cardiologia dello sport" dell´Università degli studi di Chieti.
 
 
PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE
 
Le malattie cardiovascolari, a cui sono attribuiti ogni anno 17 milioni di decessi, rappresentano la prima causa di morte e disabilità nei Paesi industrializzati.
Il Progetto CUORE - epidemiologia e prevenzione delle malattie cerebro e cardiovascolari - è nato nel 1998, con l’obiettivo di valutare: 
1. l’impatto delle malattie cardio e cerebrovascolari nella popolazione italiana attraverso indicatori quali tasso di attacco, prevalenza, incidenza, mortalità e letalità. L’obiettivo è stato raggiunto con la realizzazione di uno studio di fattibilità, il Registro Nazionale degli Eventi Coronarici e Cerebrovascolari, attivato mediante un sistema di sorveglianza di eventi, fatali e non fatali, realizzato sulla popolazione di età compresa fra 35 e 74 anni.
2. La distribuzione dei fattori di rischio cardiovascolare in campioni di popolazione rappresentativi della popolazione italiana. Questo obiettivo è stato realizzato attraverso la costituzione dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare, un network di 51 centri ospedalieri, nato dalla collaborazione fra l’ISS e l’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), dislocati in modo omogeneo su tutto il territorio italiano, in modo da mantenere il rapporto di un centro ogni milione e mezzo di abitanti.
3.  Il rischio delle malattie cardio e cerebrovascolari nella popolazione italiana attraverso il follow-up e l’analisi dei dati di 17 coorti seguite longitudinalmente fino al 2002. Questo studio ha permesso di identificare e stimare la funzione per la valutazione del rischio cardiovascolare adatta alla popolazione italiana e mettere a punto due strumenti, la carta del rischio e il punteggio individuale; strumenti che, nelle mani del medico di medicina generale, servono a calcolare in un individuo la probabilità di andare incontro a un infarto del miocardio o a un ictus cerebrale nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei (carta del rischio)/otto (punteggio individuale) fattori di rischio: sesso, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia; il punteggio include anche l’HDL-colesterolemia e l’uso di terapia antipertensiva.
L’Istituto Superiore di Sanità coordina lo studio sugli "Esiti a breve termine di interventi di By-pass aorto-coronarico", il primo in Italia e senza precedenti in Europa, di valutazione degli esiti di mortalità a trenta giorni dopo un intervento di By-pass aorto-coronarico in vari centri di cardiochirurgia sparsi in tutto il Paese. L’indagine, realizzata presso il CNESPES, è finalizzata a monitorare le procedure diagnostiche e terapeutiche adottate nei vari Paesi e a misurarne l’efficacia. Oltre allo studio europeo, l’ISS coordina altre indagini comparative sull’efficacia e la qualità delle prestazioni sanitarie nei centri ospedalieri. A tal proposito si possono citare: lo Studio Euphoric Verso una sanità europea - l’ISS coordina la valutazione dei centri di eccellenza in Europa. Lo studio si svolge in tre fasi e, confrontando le procedure cliniche adottate nei diversi Paesi, ha lo scopo di identificare le strategie terapeutiche migliori per valutarne l’efficacia attraverso alcuni indicatori come, per esempio, la sopravvivenza, la qualità della vita dei pazienti, il numero di ospedalizzazioni e altri variabili ancora. Nella prima fase vengono raccolti dall’Istituto gli studi di valutazione degli esiti delle terapie già avviati nei diversi Paesi, a cui seguirà una fase pilota di nuovi studi, condotti secondo criteri valutativi di diagnosi e di efficacia terapeutica decisi dall’ISS, che saranno poi adottati in tutte le strutture ospedaliere dei diversi Paesi europei. Nella fase finale saranno organizzate le valutazioni di tutte le diverse pratiche mediche esercitate nei vari Stati, rese poi pubbliche attraverso un sito Web, allo scopo di definire i centri di eccellenza, le cui procedure diagnostiche e terapeutiche hanno garantito la migliore efficacia terapeutica in termini di sopravvivenza e qualità della vita.
Lo Studio INAC Trattamento dell’infarto- Uno studio ne valuta i diversi approcci terapeutici. In collaborazione con l’Anmco, l’Associazione Nazionale Medici e Cardiologi Ospedalieri.
In 70 terapie intensive e in 40 reparti, divisi tra medicina generale e cardiologie, vengono valutati gli esiti in termini di mortalità o di riospedalizzazione dell’approccio terapeutico nei pazienti con sindrome coronarica acuta. L’obiettivo finale dello studio è quello di verificare l’efficacia dell’approccio terapeutico all’infarto cardiaco nei diversi reparti, l’aderenza alle linee-guida e il maggiore o minore successo dei diversi approcci, a parità , ovviamente, di livello tecnologico. Nello studio, infatti, sono arruolati ospedali che utilizzano diversi metodi di cura, dall’angioplastica alle cure farmacologiche. Inoltre, sarà anche possibile verificare l’importanza della presenza di un reparto di terapia intensiva nella gestione del paziente affetto da sindrome coronarica acuta, confrontando le strutture dotate di questo reparto con quelle che ne sono prive.
Lo Studio RISC Registro Italiano Stenting Carotideo, misurare l’efficacia della prevenzione dell’ictus. In collaborazione con il SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica), l’AINR (Associazione Nazionale Italiana di Neurologia) , SICVE (Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endoscopica) e il GISE (Società Italiana di Cardiologia Invasiva).
Trenta centri ospedalieri in cui vengono realizzati gli stenting carotidei per prevenire ictus e ischemie cerebrali, eseguiti da chirurghi vascolari, neurologi, cardiologi e neuroradiologi, formeranno il Registro Italiano per lo Senting Carotideo con l’obiettivo di valutare l’efficacia di questi trattamenti nei successivi ventiquattro mesi. Dal registro si potrà evincere il numero di eventi neurologici a cui vanno incontro i pazienti dopo l’intervento e correlarli, inoltre, al tipo di stent adottato e al tipo di protezione cerebrale utilizzata. Grazie al registro verrà valutata anche l’efficacia terapeutica in relazione alla natura dell’unità operativa in cui è stato eseguito l’intervento (neuroradiologia, cardiologia, di chirurgia vascolare o neurologica).
 
 
TRATTATO DESCRITTIVO
 
L’apparato circolatorio è un sistema composto da una pompa, il cuore e da tubi, i vasi sanguigni (arterie, vene e capillari), che distribuiscono in tutto il corpo il sangue spinto dalle pulsazioni cardiache. In questo modo ossigeno e sostanze nutritive (aminoacidi, zuccheri e grassi) vengono veicolate a tutte le cellule dell’organismo.
 
Il cuore 
Il cuore è un organo cavo. La sua parete è costituita da un tessuto muscolare (miocardio) che si contrae spontaneamente in modo ritmico, garantendo la progressione del sangue in due circuiti di vasi: la piccola circolazione (o circolo polmonare) e la grande circolazione (o circolo sistemico). E’ posizionato nel mediastino, cioè la parte della cavità toracica compresa tra i polmoni, avvolto dal pericardio, che forma una cavità che consente le variazioni di volume del cuore durante le contrazioni del muscolo; lo strato di pericardio che aderisce al cuore è chiamato epicardio, mentre lo strato più esterno è il pericardio propriamente detto. La parete interna della cavità cardiaca è, invece, rivestita da una membrana detta endocardio. 
Il cuore può essere suddiviso in due parti, il cuore venoso (parte destra), che contiene il sangue venoso, ricco di anidride carbonica e il cuore arterioso (parte sinistra), occupato dal sangue ossigenato. Ciascuna di queste porzioni è divisa in una parte superiore (atrio) e una inferiore (ventricolo). Gli atri sono separati dai ventricoli dal solco coronario (o atrio ventricolare), che consente la comunicazione fra i due spazi solo a livello degli orifizi atrio ventricolari , dotati di valvole che controllano il flusso del sangue; quella di destra è detta tricuspide, mentre a sinistra si trova la valvola mitrale. Il solco interatriale divide l’atrio destro da quello sinistro, mentre i ventricoli sono separati da un solco anteriore e uno posteriore che prendono il nome di solchi interventricolari.
Al loro interno si trovano delle strutture colonnari, i muscoli papillari, che collegano l’apice e le pareti alle valvole atrioventricolari, alle quali sono fissati attraverso le corde tendinee. La vena cava superiore e quella inferiore sboccano nell’atrio destro, mentre le vene polmonari di destra e di sinistra sfociano nell’atrio sinistro. Nei ventricoli ci sono, invece, i forami per le arterie: l’aorta nel sinistro e il tronco polmonare (che, più avanti, si divide in arteria polmonare destra e sinistra) nel destro; entrambi sono dotati di valvole, dette semilunari (rispettivamente aortica e polmonare).  
Il battito cardiaco è dovuto a stimoli elettrici che originano nel cuore stesso a livello del tessuto o sistema di conduzione. Tale stimolo elettrico nasce nel nodo del seno, localizzato a livello della vena cava superiore; da qui l’impulso si trasferisce all’atrio destro, provocandone la contrazione, per poi passare al nodo atrio-ventricolare, situato nel setto interatriale. Il nuovo impulso elettrico che viene qui generato si propaga nel setto interventricolare alle fibre del fascio di His, che si divide in due branche (destra e sinistra) a formare la rete di Purikinje sotto all’endocardio ventricolare.
Il ritmo imposto dal nodo del seno è detto sinusale e corrisponde a una frequenza cardiaca di 70-75 battiti al minuto. Altri centri in grado di far contrarre il cuore spontaneamente sono caratterizzati dal determinare una frequenza cardiaca minore. Il sistema nervoso simpatico può far aumentare il ritmo sinusale , mentre il sistema parasimpatico lo rallenta. La corrente prodotta dalla trasmissione degli stimoli elettrici viene comunemente registrata mediante elettrocardiogramma.
Il battito cardiaco consente di pompare cinque litri di sangue al minuto, a fronte di una capacità della cavità del cuore di 500 millilitri; sotto sforzo, ad esempio durante l’attività fisica, è possibile arrivare a venti litri sospinti nel sistema circolatorio in un minuto. Ogni ciclo completo è chiamato rivoluzione cardiaca ed è composto da due fasi che si susseguono senza interruzione: la sistole, corrispondente alla contrazione e la diastole, ossia la fase di rilasciamento e riposo. Contraendosi il miocardio crea una pressione nel sangue, che viene spinto attraverso le valvole nell’aorta e nel tronco polmonare. Il sistema valvolare consente il passaggio in una sola direzione e, quindi, gli altri costituiscono una sorta di serbatoio di raccolta del sangue che proviene dalla periferia del corpo (atrio destro) o dai polmoni (atrio sinistro). Da qui il sangue passa nei ventricoli, che con la loro contrazione lo spingono nelle arterie.
Le valvole atrio-ventricolari si aprono durante la diastole e lasciano passare il sangue dagli atri nei ventricoli, per poi richiudersi durante la sistole, impedendo il reflusso negli atri; a questo punto sono le valvole semilunari ad aprirsi, permettendo al sangue di essere spinto nell’aorta e nel tronco polmonare, per poi richiudersi durante la diastole.
Una volta in circolo il sangue è spinto nelle arterie dalla sola contrazione cardiaca, mentre nelle vene e nei capillari lo scorrimento è garantito dalla bassa pressione presente negli atri, che risucchia il liquido al loro interno. Inoltre contribuiscono in parte minore una debole contrazione della parete dei vasi e dei muscoli scheletrici, che favorisce il ritorno al cuore.
Il valore massimo di pressione arteriosa corrisponde alla fase sistolica, mentre quella minima si ha durante la diastole. 
La piccola circolazione parte dal ventricolo destro, da cui il sangue venoso passa nell’arteria polmonare e viene trasportato ai polmoni per ossigenarsi. Di qui torna all’atrio sinistro attraverso le vene polmonari e viene spinto, passando attraverso il ventricolo sinistro, nell’aorta e, quindi, nella grande circolazione. Infine, il sangue venoso torna all’atrio destro attraverso la vena cava superiore e inferiore.
Dall’aorta originano le arterie che portano il sangue a tutto l’organismo; essa discende a ridosso della colonna vertebrale ed è suddivisa in aorta ascendente, che è il tratto di cuore alla metà dello sterno e da cui si dipartono le arterie coronarie, arco dell’aorta e aorta discendente, che comprende l’aorta toracica e l’aorta addominale.
Le due coronarie (destra e sinistra) irrorano il cuore scorrendo sulla sua superficie e dividendosi in rami sempre più piccoli che penetrano nel miocardio. In particolare la coronaria destra porta il sangue alla parte destra del cuore, mentre la coronaria sinistra, che si divide nel ramo intervascolare anteriore e nel ramo circonflesso, ossigena la parte sinistra del cuore. 
Man mano che si allontanano dal cuore le arterie si ramificano e diventano sempre più piccole, fino a diventare delle arteriole. Queste, a loro volta, continuano in vasi più sottili, i capillari arteriosi, che sboccano nei capillari venosi e, poi, nelle vene. Le vene hanno un percorso opposto alle arterie e, infatti, convergono dai tessuti periferici al cuore.
 
Le patologie cardiache
Le malattie che interessano la cardiologia sono definite cardiopatie. Ognuna di esse ha delle conseguenze specifiche sulla salute del paziente; la più grave che possa realizzarsi è la morte per arresto cardiaco, ossia per un’interruzione delle funzioni del cuore, che non pompa più il sangue al resto del corpo. L’effetto più preoccupante di questa interruzione si ha sul cervello: per recuperare le sue funzioni è necessario riattivare la circolazione cerebrale nell’arco di pochi minuti, dopo i quali viene dichiarata la morte del paziente. Infatti la mancata ossigenazione cerebrale danneggia gravemente i neuroni. L’apporto di ossigeno al cervello viene garantito anche nel corso degli interventi cardiochirurgici, in cui si stabilisce una circolazione extracorporea mentre il cuore viene temporaneamente arrestato.
I principali sintomi dell’arresto cardiaco sono la dispnea (difficoltà a respirare), dolore al torace, cianosi (colore bluastro della cute), sincope cardiaca (svenimento), palpitazioni ed edema (aumento del liquido che si trova fra le cellule). Secondariamente possono insorgere tosse, emottisi (emissione di sangue dalla bocca), astenia (riduzione della forza muscolare), nicturia (necessità di urinare frequentemente durante la notte), anoressia, vomito, febbre e brividi.
 
Le malattie coronariche 
Tra le patologie che interessano le coronarie vi sono l’aterosclerosi e la sindrome coronaria acuta. La prima è una malattia infiammatoria cronica delle arterie di grande e medio calibro in cui si formano le placche aterosclerotiche a causa di una deposizione di grassi sulla parete interna dei vasi. La sindrome coronaria acuta comprende, invece l’infarto miocardio acuto (IMA) e l’angina pectoris.
L’IMA è causato da un’occlusione improvvisa e prolungata di una coronaria, che determina la morte necrotica delle cellule del miocardio irrorate da quell’arteria. Nel 90% dei casi è dovuta alla formazione di un trombo. Se la necrosi interessa meno del 10% della massa miocardia non si rilevano segni di alterata funzione ventricolare, mentre le conseguenze sono più gravi se il danno è del 24-40%. I sintomi principali sono dolore, pallore, difficoltà a respirare e affaticamento. La mortalità post infarto è del 10% nel primo anno e del 5% negli anni successivi. Per limitare le conseguenze dell’IMA è importante ricorrere al più presto all’intervento di un medico. 
L’angina pectoris è, invece, un dolore al petto causato da diminuzione transitoria del flusso di sangue nel miocardio. Si manifesta prevalentemente nell’età matura o negli uomini anziani e nelle donne in postmenopausa e il suo indice di mortalità è stimato intorno a 3-4%. Le cause principali sono una contrazione prolungata delle coronarie o il loro restringimento per la presenza di occlusione aterosclerotiche. Esiste una predisposizione familiare a questa patologia, ma fumo, ipercolesterolemia, ipertensione e diabete mellito sono fattori di rischio riconosciuti. 
E´ possibile distinguere una forma cronica (angina stabile o da sforzo), che è la forma più diffusa e insorge durante sforzi fisici o, più in generale, quando è richiesto un maggiore afflusso di sangue al cuore. Si tratta, in ogni caso, della forma meno grave, facilmente curabile con farmaci che prevengono o fanno cessare l’attacco.
Con angina instabile si indicano, invece, diverse forme di angina pectoris accomunate da un’insorgenza recente che va ad aggravarsi in termini di durata e intensità degli episodi anginosi.
Comprende sia l’ischemia silente, in cui il consumo e l’apporto di ossigeno al miocardio non sono bilanciati e l’angina variabile o di Prinzmetal, in cui il dolore compare a riposo, spesso durante la notte. L’angina pectoris variabile è causata dall’eccessiva contrazione delle coronarie e, in molti casi, non dipende dalla presenza di placche aterosclerotiche.
 
Le malattie del miocardio 
Le cardiomiopatie sono ingrossamenti del cuore; è possibile distinguerne diversi tipi:
-  la cardiomiopatia dilatativa è la forma più frequente; colpisce più spesso gli uomini e si caratterizza per una dilatazione e una riduzione della contrazione del cuore;
- nella cardiomiopatia ipertrofica l’ingrossamento riguarda solo uno dei due ventricoli, a causa di un ispessimento della parete che può determinare una riduzione del volume della cavità cardiaca. Nel momento in cui la parete diventa rigida la funzionalità del cuore risulta ridotta;
- la cardiomiopatia restrittiva è un irrigidimento del miocardio dovuto a fibrosi e porta ad alterazioni delle diastole; 
- la cardiomiopatia (o displasia) aritmogenica del ventricolo destro è caratterizzata dalla sostituzione del miocardio con tessuto fibroadiposo, con conseguente diminuzione della funzionalità. E’ la causa principale di morte improvvisa nei giovani atleti. 
Le cardiomiopatie possono essere diagnosticate mediante un elettrocardiogramma, i cui risultati vengono, in genere, verificati con una radiografia al torace o un ecocardiogramma, biopsia endomiocardica o coronarografia. 
La miocardite è, invece, un’infiammazione del tessuto muscolare cardiaco. Può essere dovuta all’infezione da parte di virus, batteri, funghi o parassiti, oppure avere cause non-infettive, come l’alcol o alcuni antibiotici. Il processo infiammatorio può essere acuto o cronico e le lesioni che vengono provocate sul miocardio possono essere localizzate o diffuse; per cui le conseguenze per il paziente variano da caso a caso. Il sintomo più frequente è una tachicardia; la diagnosi può essere effettuata con un elettrocardiogramma, biopsie e radiologie e, nel caso in cui la causa sia un’infezione, la ricerca del patogeno, ad esempio, nelle feci o nel cavo orofaringeo, o di anticorpi diretti contro l’agente infettivo. 
Infine, l’insufficienza cardiaca (o scompenso) è una sindrome clinica in cui alterazioni della struttura e delle funzioni del cuore causano effetti secondari come la mancanza di respiro in seguito a sforzi fisici anche lievi. Ciò è dovuto al fatto che il cuore non riesce a pompare il sangue in quantità adeguata alle richieste metaboliche. Per ovviare allo scompenso si genera un’ipertrofia (ingrossamento) del miocardio, con conseguente aumento della secrezione di neurotrasmettitori (adrenalina e noradrenalina) che tentano di aumentare la capacità di contrazione del cuore; questo processo è noto come rimodellamento.
 
Le valvulopatie 
Si definiscono valvulopatie le malattie che riguardano le valvole cardiache. Nella maggior parte dei casi si tratta di effetti congeniti e consistono in insufficienze o restrizioni delle valvole. 
L’endocardite è un’infezione a carico delle valvole cardiache o dell’endocardio che riveste la parete interna del cuore. La presenza di batteri nel sangue (batteriemia) può causare lo sviluppo di questa patologia se l’endotelio è già leso, ad esempio in soggetti con affezioni cardiache in cui turbolenze del flusso ematico possono danneggiare la superficie interna del cuore. Le conseguenze possono variare dallo scompenso cardiaco all’ictus, fino ad arrivare al decesso del paziente nei casi più gravi . Può capitare che una procedura diagnostica o chirurgica, incluse le operazioni odontoiatriche, aumentino la batteriemia e, quindi, il rischio di sviluppare endocardite in alcuni pazienti; in questi casi è, perciò, importante prevedere un trattamento antibiotico preventivo (profilassi).
La coartazione dell’aorta consiste in un restringimento dell’aorta di solito nel tratto ascendente o talvolta in quello discendente. Nelle arterie che si dipartono dal tratto precedente al punto di restringimento le pressioni saranno normali. Il sangue che perfonderà le arterie poste a monte del restringimento sarà in quantità maggiore rispetto a quello proveniente dalle arterie a valle rispetto al restringimento, e con maggior pressione e flusso.
Questa condizione può determinare un’ipertensione nella testa o negli arti superiori e, viceversa, un’ipotensione nei distretti corporei più lontani, come i reni e gli arti inferiori. Tali variazioni di pressione, che possono far sospettare la presenza di questa patologia, possono essere confermati mediante ecodoppler, angiografia o risonanza magnetica. Le forme moderate o severe possono essere corrette chirurgicamente. Inoltre può essere associata a un’ipoplasia dell’arco aortico, corrispondente a uno sviluppo incompleto. 
Altre patologie che prevedono un restringimento dei vasi sono indicate con il termine di stenosi. In particolare, nella stenosi aortica il diametro dell’aorta è ridotto per ragioni di origine congenita o acquisite, come la deposizione di calcio sulla valvola tricuspide, l’endocardite e l’ipercolesterolemia. La difficoltà di scorrimento del sangue durante la sistole causa un ingrossamento del ventricolo sinistro , che tende a lavorare di più per mantenere la pressione a livelli standard, ma che, a lungo termine, ne determina un aumento.
Spesso l’endocardite batterica da streptococco beta-emolitico può causare, invece, una stenosi mitralica, che impedisce il corretto riempimento del ventricolo sinistro durante la diastole per restringimento della valvola mitrale. In altri casi il difetto può riguardare la valvola tricuspide e ostacolare il passaggio del sangue dall’atrio al ventricolo destro. Infine, la stenosi è detta polmonare quando interessa la valvola che immette nell’arteria polmonare.   
Nella situazione opposta, quando le valvole non chiudono bene il passaggio, si crea un’insufficienza valvolare, che può essere aortica, mitrale, tricuspidale o polmonare a seconda della valvola coinvolta. Anche in questo caso il difetto può essere congenito. 
Spesso le malattie valvolari cardiache sono di tipo misto, cioè prevedono sia insufficienza, sia stenosi; inoltre è frequente il caso in cui la patologia riguarda più di una valvola. Quelle che hanno maggiori conseguenze sulla funzionalità cardiaca sono le alterazioni delle valvole di sinistra (mitrale e aortica), in quanto nel ventricolo sinistro i valori di pressione sono molto maggiori che in quello destro.
 
Le malattie del pericardio 
Quando il pericardio, la membrana che riveste esternamente il cuore, si infiamma si può sviluppare una pericardite. Ciò causa un aumento del liquido compreso tra il foglietto interno e quello esterno del pericardio stesso, con conseguente limitazione della funzionalità cardiaca. Le ragioni dell’infiammazione, spesso, non sono note e la malattia regredisce spontaneamente. In altri casi la pericardite può essere dovuta a infezioni virali, batteriche o fungine, traumi toracici, radioterapia, farmaci immunodepressivi e droghe, malattie autoimmunitarie, insufficienza renale, leucemia, AIDS o tumori. Il sintomo principale è un dolore toracico che diventa più intenso quando si inspira profondamente. Nel caso di infezioni batteriche è possibile effettuare una terapia antibiotica.  
Una conseguenza della pericardite può essere il tamponamento cardiaco, in cui l’eccessivo accumulo di liquido fra i due strati del pericardio comprime il cuore, che non può più svolgere correttamente la sua funzione di pompa.
 
Le malattie della conduzione cardiaca 
Si definiscono aritmie le anomalie della frequenza cardiaca. In particolare si parla di tachiaritmie o tachicardie quando c’è un aumento del numero di battiti, mentre una loro diminuzione prende il nome di bradiaritmia o bradicardia. Quando si ha uno stimolo elettrico extrasistole, cioè originato da aree diverse dal nodo  del seno, si origina una tachicardia (frequenza superiore a 100 battiti al minuto); inoltre, le tachiaritmie possono essere causate anche da una persistenza dello stimolo elettrico oltre la norma. Vengono distinte in sopraventricolari e ventricolari  a seconda della parte del cuore in cui si localizzano. Se, invece, lo stimolo elettrico ha difficoltà ad avere origine dal nodo del seno oppure a transitare attraverso il nodo-ventricolare per giungere ai ventricoli si ha un blocco della conduzione cardiaca (senoatriale, atrioventricolare, interventricolare o di branca) che può determinare bradicardia (frequenza inferiore a 60 battiti al minuto). 
Le aritmie possono originare da qualsiasi malattia del cuore o comparire in persone sane a causa di febbre o sforzo fisico. Possono essere diagnosticate mediante elettrocardiogramma o, nei casi più critici, effettuando un Holter, ossia un elettrocardiogramma che viene eseguito mediante un registratore a cassetta collegato al paziente con elettrodi adesivi, che permette di monitorare il ritmo cardiaco durante tutto l’arco della giornata. Infine è possibile compiere dei test provocativi, come la prova da sforzo al cicloergometro (ossia su una bicicletta), lo studio elettrofisiologico transesofageo e lo studio elettrofisiologico endocavitario (che valutano la risposta del cuore alla stimolazione elettrica) e i test farmacologici (che valutano la presenza di risposte normali alla somministrazione di farmaci).
In genere le aritmie non sintomatiche che sono dovute alla presenza di una malattia al cuore o sistemica non necessitano di alcun trattamento, in alcuni casi è necessario sottoporsi alla terapia più opportuna per risolvere la patologia che causa l’alterazione del ritmo cardiaco.
 
Altre patologie congenite
La tetralogia di Fallot è una cardiopatia caratterizzata da quattro anomalie contemporanee: la comunicazione fra i due ventricoli, la cosiddetta aorta a cavaliere, cioè posizionata a cavallo fra i due ventricoli, la stenosi (restringimento) sottovalvolare e valvolare polmonare e l’ipertrofia (cioè l’ingrossamento muscolare) del ventricolo destro, che, in realtà, è una conseguenza degli altri difetti. Ciò causa un mescolamento del sangue venoso con quello arterioso e rende il bambino cianotico. L’unica terapia possibile è quella chirurgica.
Diverse patologie congenite riguardano la tricuspide, è questo il caso dell’anomalia di Ebstein, in cui la struttura difettosa di questa valvola riduce il volume del ventricolo destro, causando un aumento della pressione dell’atrio destro e, se è presente un difetto interatriale, passaggio di sangue venoso nell’atrio sinistro, con conseguente cianosi. Se l’anomalia provoca aritmie è utile la somministrazione di calcioantagonisti e betabloccanti, mentre se genera scompenso cardiaco i pazienti vengono trattati con diuretici. E’, inoltre, possibile correggere i difetti chirurgicamente. La metà degli individui affetti sopravvive fino ai 50 anni.
Nel caso dell’atresia della tricuspide, invece, la valvola manca e il sangue passa nel ventricolo destro attraverso l’atrio e il ventricolo sinistro. Spesso ciò causa un ridotto flusso di sangue ai polmoni e i bambini affetti sono cianotici. Nemmeno l’intervento chirurgico è in grado di risolvere il problema, anche se le tecniche più moderne consentono di ridurre i difetti almeno in parte. 
Esistono, poi, diverse forme di atresia polmonare. Nella variante con setto interventricolare integro la valvola polmonare è atresica, cioè costituita da un diaframma perforato e, quindi, il ventricolo destro non può riversare il sangue nell’arteria polmonare. La circolazione polmonare viene mantenuta dall’aorta. Nel caso dell’atresia polmonare con difetto inerventricolare, invece, l’ostruzione fra il cuore e le arterie polmonari è accompagnata dalla presenza di un foro fra i due ventricoli; il rifornimento del sangue ai polmoni avviene tramite vasi collaterali o il dotto di Botallo. 
Quest’ultimo è un condotto arterioso che garantisce un flusso di sangue tra l’aorta e l’arteria polmonare nel feto e durante le prime ore dopo la nascita, ma che, in seguito, si chiude. Nel caso in cui rimanga aperto si verifica un aumento delle resistenze del piccolo circolo, con conseguente passaggio di sangue poco ossigenato all’arco dell’aorta e cianosi degli arti inferiori.
La sindrome del cuore sinistro ipoplasico colpisce solo i neonati e consiste in uno sviluppo ridotto della parte sinistra del cuore. Infine, hanno cause congenite i difetti del setto interatriale, atrioventricolare e interventricolare, l’inversione dei grossi vasi e la destrocardia, in cui il cuore è confinato nella parte destra del torace.
 
I tumori al cuore 
Le forme di cancro che colpiscono direttamente il cuore sono molto rare, mentre è più frequente il caso in cui delle metastasi alterano le funzionalità cardiache. I tumori che interessano quest’organo sono l’angiosarcoma, l’emangioma, il fibroelastoma papillare, il leiomiosarcoma, linfomi, il liposarcoma, il mesotelioma del nodo atrioventricolare, il mixoma, l’osteosarcoma, il rabdomioma, i sarcomi neurogenici e sinoviali e il teratoma, particolarmente diffuso nei bambini, ma comunque raro. Infine i fibromi e il lipoma sono delle forme benigne.
 
Malattie da disfunzione dei vasi 
Esiste, infine, tutta una serie di patologie causate da disfunzione dei vasi che sono studiate più nel dettaglio nell’ambito dell’angiologia. Fra queste compaiono l’aneurisma, l’ipertensione arteriosa,  la trombosi, l’embolia polmonare, l’ipertensione polmonare e l’ischemia miocardica.   
Quest’ultima è causata da una riduzione dell’apporto di sangue al cuore per l’ostruzione o il restringimento dei vasi che lo irrorano, le coronarie, determinato da fenomeni di aterosclerosi. A differenza di quanto avviene nell’angina pectoris, in cui l’interruzione del flusso di sangue è transitoria, nell’infarto miocardico si ha la totale e persistente chiusura dell’arteria coronaria, con un danno irreversibile della porzione di cuore irrorata per morte del tessuto corrispondente.
I fattori di rischio per l’insorgenza di questa malattia sono, fra gli altri, valori di colesterolo superiori alla norma, ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, diabete, stress e vita sedentaria. Esiste, inoltre, una familiarità. 
L’infarto si manifesta con forti dolori toracici con durata superiore a 20 minuti; la diagnosi è effettuata mediante elettrocardiogramma e, eventualmente, scintigrafia miocardica (iniezione di una sostanza che evidenza le ischemie) o coronarografia (che studia le ostruzioni delle coronarie mediante introduzione di un liquido di contrasto). Una volta analizzata la situazione è possibile determinare se è possibile ottenere da interventi chirurgici come bypass aortocoronarico (una sorta di ponte che collega la coronaria pervia prima della lesione con quella dopo la lesione stessa utilizzando un vaso del paziente, in genere la vena safena della gamba o un’arteria toracica), l’angioplastica (in cui viene temporaneamente gonfiato un palloncino nel vaso per schiacciare la placca occludente) o il posizionamento di uno stent (dispositivo metallico che impedisce il riformarsi dell’ostruzione dopo un’angioplastica). E’ anche possibile assumere dei farmaci trombolitici, in grado di sciogliere il coagulo di sangue che ha causato l’infarto.
 
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