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chirurgia generale

chirurgia generale

La chirurgia generale, diversamente da quanto suggerisce il nome, è una specializzazione chirurgica che si concentra soprattutto sugli organi della cavità addominale, quindi l´esofago, lo stomaco, l´intestino, il colon, il fegato, la cistifellea compresi i dotti biliari, e spesso si occupa anche della tiroide (a seconda della disponibilità di chirurghi specializzati ad operare su testa e collo, come gli otorinolaringoiatri) e delle ernie.
In Australia, Canada, negli USA, nel Regno Unito e anche in Italia, i chirurghi generali si occupano anche dei trattamenti a livello della mammella, compresi gli interventi chirurgici per tumori della mammella stessa. In molti paesi invece, questo tipo di trattamenti è compreso nell´ambito della ginecologia e dell´ostetricia.


CENNI STORICI

La storia della chirurgia si perde nella notte dei tempi, e già nella preistoria iniziano le tracce che segnalano l´esistenza di una chirurgia rudimentale.
Nell’epoca degli Egizi la chirurgia è soprattutto chirurgia ossea, ed essi si dedicano per motivi religiosi all’imbalsamazione ma non per motivazioni scientifiche.
I chirurghi assiro-babilonesi curano con le prime forme di chirurgia, ferite e fratture.
Ricordiamo che addirittura vi erano regole molto severe nei confronti dei chirurghi tanto che il codice di Hammurabi prevedeva l’amputazione di arti e falangi con per quei chirurghi che fallivano la operazione.
L´etimologia della parola chirurgia deriva dal greco cheirourghìa, che significa "lavoro manuale ovvero lavoro delle mani", da "cheir", mano ed "ergon", lavoro.
Per Ippocrate (480-390 a.C.), la chirurgia è attività terapeutica compiuta con le mani e l´aiuto di strumenti per operare la riduzione di fratture, lussazioni, curare ferite, amputare arti, cauterizzare, bendare. Con Ippocrate la chirurgia si forma e acquista le sue procedure intrinseche e si unisce a dietetica e alla ginnastica nell´arte della cura.
Nell´antica Grecia si eseguono già dall´antichità operazioni come la trapanazione del cranio, ed altre rudimentali tecniche chirurgiche, e dalla chirurgia si sviluppa la scienza dell´anatomia, grazie anche al contributo indiscusso della razionalità greca. Ovvero possiamo dire che dalla pratica poteva scaturire la teoria.
Celso (I secolo d.C.), fu il primo medico della Roma antica in grado di operare la cataratta e i calcoli vescicali, autore tra l’altro del trattato De medicina medico, importa la tecnica chirurgica dalla Grecia, e viene inoltre ricordato come enciclopedista, divulgatore, ed in genere grande estimatore della chirurgia nella Roma imperiale.
Ricordiamo tra i padri fondatori dell’attuale medicina e chirurgia nel secondo secolo dopo Cristo, Sorano, da cui nasce e si sviluppa l´ostetricia, ed inoltre Galeno, uno tra i più importanti medici romani, chiamava la chirurgia la terza via della medicina, dopo dietetica e farmaci.
Galeno infatti auspicava l´unione e la fusione delle due distinte figure mediche, la figura del medico e quella del chirurgo.
Tra i ferri del mestiere del chirurgo, ricordiamo in quel periodo: pinze, forbici, sonde, spatole, aghi, seghe, trapani, cauteri, coltelli, e scalpelli. La storia della chirurgia è un continuo di contrasti e di riappacificazioni con la medicina teorica e dottrinaria ovvero un confronto tra la pratica chirurgica e l’insegnamento teorico e dottrinario.
Nel Medioevo lo sviluppo della chirurgia si ferma: la chirurgia dapprima tende ad essere esercitata esclusivamente dai monaci nei conventi, ma successivamente la Chiesa pone un veto all´esercizio della chirurgia da parte del clero. In quel periodo la chirurgia viene esercitata da ebrei e di laici con ricca esperienza, cavadenti, conciaossa, e anche guaritori e ciarlatani con scarse conoscenza scientifiche.
Da ricordare i "norcini", ovvero i macellai delle carni di maiale, originari di Norcia, nell´Umbria che si cimentarono, spesso con successo, nella chirurgia.
Nel frattempo, sono i medici arabi a il loro contributo allo sviluppo della chirurgia: tra i medici arabi di particolare rilievo nella storia della chirurgia ricordiamo Albucasis (936-1013) che scrisse la compilazione, che è un´enciclopedia medica in 30 volumi, l´ultimo dei quali si intitola Chirurgia.
Nel feudalesimo, permangono i veti della Chiesa e la medicina nelle università è tutta teorica e dottrinaria.
I cerusici chirurghi-barbieri eseguono prestazioni chirurgiche operando negli ospedali, e quasi tutti pur essendo esperti nella pratica, sono molto ignoranti di anatomia e farmacologia.
Da ricordare in quel periodo, in netto contrasto con le proibizioni ed i veti imposti della Chiesa in ambito medico e chirurgico, Henri de Mondeville (1260-1320), si batte per una riunificazione della medicina (intesa come conoscenza) con la chirurgia (intesa come pratica ovvero atto chirurgico).
Con la nascita delle prime università italiane, tra le quali ricordiamo Bologna, Padova, Ferrara, Pavia, Roma e Napoli si sviluppa molto la anatomia moderna, basata sulla dissezione del cadavere, permettendo un avanzamento rivoluzionario nello studio dell´anatomia umana.
Ambroise Parè è uno dei maggiori chirurghi che ricordiamo del cinquecento.
Iniziò la sua carriera come barbiere fino a divenire medico personale dei re e degli imperatori, pur rimanendo sempre precluso dal mondo dell’accademia. Possiamo affermare che il secolo XIX è il secolo della chirurgia.
Assistiamo inoltre a due notevoli progressi in due settori specifici della medicina: l´anestesia e la disinfezione.
Infatti la chirurgia incontrava nel 1800 due ostacoli insormontabili, l´infezione e il dolore.
Il concetto di disinfezione e di antisepsi arriva con Semmelweis, Pasteur e Lister, nella lotta ai germi ed alle infezioni chirurgiche.
Ma soprattutto lo sviluppo della chimica che contribuisce allo sviluppo di sostanza disinfettanti e antidolorifici. Ad esempio la trementina, il cloruro di calce e l’acido fenico entrarono nell´ uso comune come disinfettanti contribuendo ad un notevole sviluppo della chirurgia.
Nel 900 la chirurgia si specializza e vengono eseguiti i primi interventi al polmone al cuore, al cervello.
Nasce in questo ultimo secolo la “chirurgia generale” intesa come specializzazione della chirurgia che si interessa  soprattutto agli organi della cavità addominale.
Questa differenziazione dei diversi ambiti della chirurgia risale quindi al nostro secolo e trova oggigiorno ampia diffusione.


SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA´ E CORSI DI AGGIORNAMENTO

 

Tutti i chirurghi ricevano una formazione simile nei primi due anni.
I chirurghi generali in genere differiscono da altre specialità chirurgiche per le operazioni eseguite. Questa differenza è più facilmente comprensibile andando per esclusione ad esempio, procedure che coinvolgono i nervi o al cervello sono di solito eseguite da neurochirurghi. I chirurghi specializzati che abbiano una formazione negli ultimi tre anni del loro periodo di permanenza possono allo stesso modo concentrarsi su altre regioni del corpo. I chirurghi generali non possono eseguire tali procedure, in assenza di altri chirurghi con formazione specializzata. Tali procedure sono l´eccezione, però, non la regola.  
Il percorso formativo del chirurgo generale prevede la laurea in medicina e chirurgia conseguibile presso le università di Ancona, Bari, Bologna, Cagliari, Catania, Catanzaro, Chieti-Pescara, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Milano-Bicocca, Cattolica, Vita-Salute San Raffaele), Modena e Reggio Emilia, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Palermo, Padova, Parma, Pavia, Perugia, Roma (La Sapienza, Tor Vegata, Campus Biomedico), Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese e Como e Verona.
In seguito alla laurea è possibile iscriversi alle scuole di specializzazione in Chirurgia generale presso le università di Milano (Università degli Studi, Milano-Bicocca), Verona, Bologna, Roma (La Sapienza, Tor Vergata), Pisa, Messina, Brescia, Modena e Reggio Emilia, Catanzaro, Pavia, Parma, Napoli( Federico II e Seconda Università degli Studi), Padova, Chieti-Pescara, Firenze, Perugia, Torino, Messina, Udine, Foggia, Genova, Palermo, Trieste.


PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE

I progressi nella chirurgia e nelle tecniche diagnostiche hanno notevolmente aumentato il tasso di successo della chirurgia generale. Le procedure attuali sono meno invasive di quelle praticate oltre un decennio fa. I risultati includono anche la riduzione dei tempi di ricovero in ospedale, la riduzione dei tempi di recupero, del dolore postoperatorio, della dimensione e  portata delle incisioni chirurgiche. Il tempo necessario per una completa guarigione varia a seconda della procedura impiegata.
Tassi di morbilità e mortalità
La mortalità generale da interventi chirurgici non è comune. Le cause più comuni di mortalità sono: reazioni avverse ad agenti anestetici o farmaci utilizzati per controllare il dolore, la formazione di coaguli nelle vene post-operatorie, e attacchi di cuore o ictus.
I risultati anomali della chirurgia generale includono dolore persistente, gonfiore, arrossamento, il drenaggio, o sanguinamento nella zona di infezione della ferita, con conseguente guarigione lenta.
In Italia sono presenti centri di avanguardia in questo campo sia pubblici che privati specializzati nei diversi settori.


TRATTATO DESCRITTIVO

La chirurgia generale è spesso eseguita per alleviare la sofferenza quando è improbabile che una cura attraverso i farmaci dia sollievo. Può essere utilizzata per procedure di routine,  come la vasectomia , o per operazioni più complesse che richiedono un team di medici in ambiente ospedaliero, come la laparoscopica colecistectomia (asportazione della colecisti). Le zone del corpo di cui si occupa  la chirurgia generale sono: stomaco, fegato, intestino, appendice, seno, tiroide, ghiandole salivari, alcune arterie e le vene, la pelle. Mentre cervello, cuore, polmoni, occhi, piedi, reni, vescica, organi riproduttivi, per citarne solo alcuni, sono aree che richiedono la riparazione chirurgica specializzata.
I nuovi metodi e le tecniche oggigiorno utilizzate sono meno invasive rispetto alle vecchi pratiche, permettendo procedure che sono state considerate impossibili in passato.       Per esempio, la microchirurgia è stata utilizzata per riattaccare parti del corpo recise e per ricollegare con successo piccoli vasi sanguigni e nervi. Laparoscopic techniques are more efficient, promote more rapid healing, leave smaller scars, and have lower postoperative infection rates. Tecniche laparoscopiche sono inoltre molto efficienti e possono promuovere una guarigione più rapida, lasciando solo piccole cicatrici, e i tassi di infezione post-operatoria sono molto più bassi.

Preparazione
La preparazione delle persone che si rivolgono alla chirurgia è progredita in modo significativo con il miglioramento delle tecniche diagnostiche e delle procedure. Prima di un intervento chirurgico al paziente può essere chiesto di sottoporsi a una serie di prove e studi specifici. Le procedure chirurgiche più spesso richiedono un certo tipo di anestetico. Alcune richiedono soltanto l´anestesia locale, mentre altre prevedono l’anestesia generale. Durante l´anestesia generale, un individuo è addormentato e ha un tubo nelle vie aeree per aiutarlo a mantenere le vie respiratorie aperte.
Sono diversi gli ambiti di cui si occupa la chirurgia generale, come abbiamo detto essa si occupa in particolar modo di ciò che riguarda la cavità addominale.
Possiamo qui riassumere i principali settori di interesse:
-Calcoli della colecisti
-Ernia inguinale e femorale
-Diverticolosi e diverticolite
-Patologia proctologica
-Patologia mammaria benigna e maligna
-Appendicite

Calcoli della colecisti
Quando si parla di calcoli della colecisti si intende una situazione caratterizzata dalla presenza di formazioni dure simili a sassi, di dimensioni che possono variare da pochi millimetri a qualche centimetro, all’interno della colecisti.
Talvolta  può accadere che questi calcoli si spostino e vadano ad occludere i flussi biliari andando a causare una colica.
Al contrario di come si potrebbe pensare sono i calcoli più piccoli e pericolosi in quanto hanno una maggiore mobilità e si possono spostare con maggiore facilità. In alcuni casi essi possono portare all’insorgere di una pancreatite acuta se arrivano a accludere i dotti biliari e pancreatici.
Si possono riscontrare due tipi fondamentali  di calcoli:
1.calcoli di colesterolo che rappresentano circa il 70%  dei casi in Italia e sono dovuti ad una eccessivo accumulo di colesterolo nella bile;
2.calcoli pigmentati che non contengono colesterolo e sono costituiti da calcio e altro materiale organico. Questi tipi di calcoli si riscontrano raramente in Italia.
In molti casi pazienti affetti da calcoli rimangono senza sintomi per anni e possono addirittura non svilupparne mai alcuno. Si trovano invece casi in cui i calcoli possono causare sintomi tra cui il più diffuso è la colica biliare. Essa si distingue per tre motivi: la sua localizzazione, che la vede generalmente riconducibile al fianco destro, la durata che va da 30 minuti a 3 ore, e l’intensità. Generalmente il dolore può essere attutito con l’utilizzo di farmaci antispastici. Come abbiamo già detto in alcuni casi la presenza di calcoli può portare all’insorgere di una pancreatite acuta i quali sintomi sono caratterizzati da forti dolori addominali. In questo caso risulta necessario l’intervento di un medico specialista. Una rara complicanza che può insorgere in particolare negli anziani e negli immunodepressi è la perforazione della colecisti. Essa è caratterizzata dall’indurimento dell’addome e richiede un intervento di urgenza. In genere i calcoli della colecisti si curano attraverso un intervento chirurgico che può essere in laparatomia o laparoscopia. L’intervento in laparatomia viene eseguito attraverso l’apertura dell’addome. Si tratta di un intervento sicuro con una mortalità operatoria intorno allo 0,05% e negli ultimi 100 anni è stato considerato il trattamento più efficace. L’intervento in laparoscopia è, invece, un trattamento proposto di recente e dopo 10 anni dalla sua applicazione si può affermare che esso è sicuro ed efficace. Questo tipo di intervento offre il grande vantaggio di ridurre il dolore postoperatorio ed il periodo di convalescenza. Inoltre vengono ridotti anche i problemi estetici che legati alla cicatrice laparatomica. L’intervento in laparoscopia è però svolto in anestesia totale per poter intervenire in modo rapido in caso di necessita. I pazienti vengono in genere dimessi dopo 2 giorni dall’intervento e il ritorno all’attività lavorativa è solitamente possibile dopo una settimana. La tecnica laparoscopica ha ormai assunto un ruolo preponderante ed è da considerarsi oggi l’intervento di prima scelta.
Negli ultimi 20 anni oltre al trattamento chirurgico sono state proposte numerose alternative tra cui le principali sono:
la dissoluzione farmacologica con acidi biliari. La terapia ha una durata variabile tra i 6 e i 12 mesi ed è necessario monitorare con cura i pazienti.   In una percentuale di pazienti variabile fra il 60 ed il 90% la terapia è efficace, ma in circa nella metà di questi pazienti i calcoli si ripresenteranno nell´arco di 5 anni.
La litotrissia con onde d´urto. Questa terapia è stata proposta a metà degli anni ´80 e le modalità di produzione delle onde sono di diverso tipo. È stato rilevato che l´efficacia della terapia è proporzionale alla quantità di energia trasferita ai calcoli. La metodica prevede la frammentazione dei calcoli in pezzi più piccoli che possano poi essere dissolti farmacologicamente o che possano passare nell´intestino.  I risultati migliori vengono ottenuti per calcoli unici di diametro inferiore a 20 mm e in questo caso è stata registrata una percentuale di successo dall´80 al 90% ad 1 anno.

Ernia inguinale e femorale
Il termine ernia indica la fuoriuscita di un viscere, cioè di un organo interno, dalla cavità naturale che normalmente lo contiene.
Nello specifico il termine ernia inguinale indica la fuoriuscita di viscere nella regione inguinale.
Questa fuoriuscita può essere più o meno consistente e, nei casi più gravi, è chiaramente visibile come una grossa tumefazione localizzata a livello dell´inguine.
L´ernia inguinale è una delle patologie più frequenti al mondo e colpisce prevalentemente gli uomini che ne soffrono da 7 a 10 volte di più rispetto alle donne. Questa diversità è legata principalmente a differenze anatomiche relative al canale inguinale.
L´ernia inguinale insorge soprattutto negli adulti di mezza età, ma può colpire anche bambini ed anziani.
Tra i vari tipi di ernia che si possono riscontrare quella inguinale rappresenta la tipologia più diffusa, infatti si parla di circa l´80% dei casi.
Sempre secondo la statistica, l´ernia inguinale insorge nella maggior parte dei casi sul lato destro del corpo, anche se spesso è bilaterale. Il sintomo caratteristico dell´ernia inguinale è un rigonfiamento sotto la pelle nella regione dell´inguine dove si manifesta anche un fastidioso dolore principalmente alzandosi, tossendo o compiendo sforzi fisici.
Le cause dell’insorgenza di questa problematica sono ancora oggi oggetto di studio. Si pensa che particolari conformazioni del canale inguinale  possono predisporre il soggetto a questa patologia indipendentemente dall´età o dal tipo di attività lavorativa.
L´innata debolezza del canale inguinale può favorire l´erniazione che tende a manifestarsi, per esempio, in seguito a stitichezza, sforzo fisico intenso, gravidanza, colpo di tosse, o un semplice starnuto. Anche il sovrappeso o un marcato dimagramento possono favorire l´insorgenza della patologia. La prevenzione dell´ernia inguinale prevede il mantenimento di un buon tono muscolare, in particolare dei muscoli addominali.
Non ci sono, ad oggi, terapie farmacologiche o medicine che possono risolvere definitivamente l´ernia. Va inoltre sottolineato che le ernie tendono generalmente ad allargarsi, quindi chi ne è affetto è obbligato prima o poi a sottoporsi all´intervento chirurgico.
La complicazione più grave che si è soliti riscontrare è legata alla possibile compressione di una parte di intestino con la fuoriuscita dalla breccia inguinale che può essere intrappolata e strozzata dallo stesso foro. Il conseguente strangolamento dei vasi sanguigni è una complicanza piuttosto rara (compare in circa il 4 % dei casi) ma oltre a causare fortissimi dolori e vomito può portare a necrosi e perforazione con infiammazione di tutta la cavità addominale (peritonite). Per questo motivo richiede un intervento chirurgico immediato.
L´operazione all’ernia dell’inguine si svolge generalmente in day hospital con anestesia locale. Già dopo pochi giorni dall’operazione si possono riprendere le normali attività quotidiane. La chirurgia dell´ernia inguinale è ormai diventata un´operazione di routine dato che si tratta dell´intervento chirurgico più eseguito al mondo. Nella maggior parte dei casi si applica sottocute una piccola retina di materiale biocompatibile, che ha il compito di contenere l´ernia e rinforzare la parete addominale.
Quando si parla di ernia femorale si intende la fuoriuscita di una parte dell’intestino nella parete addominale vicino la coscia. Si verifica di solito quando parte del piccolo intestino viene spinto fuori attraverso un punto debole o con strappi muscolari. Quando si verifica questa patologia si trova solitamente un rigonfiamento nella parete superiore della coscia appena sotto l’inguine. Tra i sintomi più comuni ci sono un fastidio o un dolore dell’inguine oppure una mollezza di quest’ultima zona. Le ernie generalmente si ingrossano col passare del tempo e solitamente per curarle deve essere effettuato un intervento come il bloccaggio e lo strangolamento dell’ernia. Spesso viene aggiunta durante l’intervento chirurgico una maglia di plastica per rinforzare la parete addominale. Se l’ernia è curata adeguatamente il risultato è molto buono. Il tasso di recidiva dopo l’intervento è intorno al 3%.
 
Diverticolosi e diverticolite
I diverticoli sono piccole sacche che si vanno a formare nel tratto digestivo, in particolar modo nell’ultimo tratto del colon. La presenza dei diverticoli nella zona addominale porta all’insorgere di una patologia chiamata diverticolosi. Questa problematica interessa circa il 50% della popolazione oltre i 60 anni, ma generalmente non comporta alcun disturbo.
Si ha però un 15-20% di soggetti colpiti da un’infiammazione dei diverticoli. Quando ciò avviene si ha la comparsa di sintomi come un forte dolore nella parte inferiore sinistra dell´addome, nausea, febbre, diarrea. Altri sintomi più rari sono vomito, gonfiori addominali e sangue nelle feci. Quando si avvertono questi sintomi si parla allora di diverticolite ( infiammazione dei diverticoli) la quale necessita di un intervento.
Le cause che generalmente portano alla comparsa della diverticolite sono date da una forte pressione che si ha in alcune zone dell’intestino  a sua volta causata da feci troppo dure e secche e stitichezza cronica. Attualmente si pensa che la diverticolosi sia causata da una dieta povera di fibre. Le fibre, infatti, tendono ad aumentare il volume e la morbidezza delle feci, facilitandone il transito nell´intestino e di conseguenza riducendo la pressione al suo interno. La diverticolite può causare complicanze di vario genere. I diverticoli  infatti tendono nel tempo ad aumentare la propria dimensione, con il rischio che le feci si accumulino all´interno di essi andando incontro a infezione. I casi meno gravi di diverticolite, si curano in genere con una dieta povera di fibre, che consente di far riposare e guarire il colon. Alla dieta spesso si associa una cura antibiotica per aiutare il sistema immunitario a debellare i batteri che sono la causa dell´infezione. In presenza di febbre elevata, vomito, nei pazienti anziani, e nel caso in cui si verifichino complicanze gravi, è necessario il ricovero ospedaliero, che di solito avviene nel 50% dei casi. Se la diverticolite si verifica con frequenza, si può ricorrere all´intervento chirurgico per asportare la parte di colon interessata dall´infezione. Per prevenire la formazione dei diverticoli è sufficiente adottare una alimentazione corretta. Da notare che il sovrappeso è una causa indiretta della formazione dei diverticoli.
In presenza di diverticolosi, bisognerà aumentare la quantità di fibre ingerite nell’arco della giornata (l´OMS consiglia dai 30 ai 40 g al giorno per una persona sana), aumentare il consumo di cereali integrali, e aumentare il consumo di acqua.

Patologia proctologica
Le patologie ano-rettali che possono richiedere un trattamento chirurgico sono numerose. Le patologie più frequenti come le emorroidi, le ragadi, l’ ascesso e le fistole possono oggi quasi sempre essere operate in regime di day-hospital.
- Le emorroidi
Le emorroidi sono vene varicose che interessano la zona interna e la zona esterna dell’ano. Disturbo molto diffuso, ne soffre più della metà della popolazione con oltre i 30/35 anni di età.
Le cause che portano all’insorgere di questa patologia sono varie. Sicuramente  si può parlare di predisposizione ereditaria, ma un ruolo importante lo gioca sicuramente lo stile di vita.
I fattori che possono portare all’insorgenza delle emorroidi sono:
Un´alimentazione scorretta, molto spesso infatti una dieta non adeguata può essere causa di stitichezza, disturbo che favorisce l´insorgenza delle emorroidi.
Diarrea cronica, che può provocare fenomeni irritativi della mucosa che predispongono all´insorgenza di emorroidi.
Postura. Le attività lavorative sedentarie o quelle che costringono il soggetto a una prolungata stazione eretta provocano molte l’insorgenza di questo disturbo.
Farmaci. L´assunzione di farmaci a base di ormoni, di anticoncezionali, di lassativi  ecc. può favorire l´insorgenza degli episodi emorroidari acuti.
Gravidanza e ciclo mestruale. Alterazioni ormonali ed effetti meccanici dovuti alla gravidanza e le mestruazioni aumentano il rischio di crisi emorroidarie.
I sintomi più caratteristici della malattia emorroidaria sono rappresentati dal sanguinamento, dal prolasso, dal dolore, dal prurito, dalle perdite mucose e dal fastidio a livello anale.
La terapia delle emorroidi è ovviamente relazionata alla gravità del quadro patologico.
Molte volte, nei casi meno gravi (emorroidi di I e II grado), sono sufficienti, oltre a quelli riportati poco sopra, alcuni semplici accorgimenti. Uno di questi consiste nella cura della propria igiene personale: la parte deve essere lavata con acqua tiepida e sapone acido e asciugata tamponando delicatamente con un panno morbido. Evitare assolutamente l´applicazione di ghiaccio che peggiora i sintomi.
È importante inoltre evitare ogni aumento pressorio dei vasi sanguigni del retto: si eviti il sollevamento di oggetti molto pesanti e di fare sforzi eccessivi o prolungati nella defecazione.
Un certo aiuto può venire dall´applicazione di pomate locali.
Quando la patologia non trova miglioramento è spesso necessario il ricorso a tecniche che richiedono un intervento chirurgico.
Tra le tecniche più diffuse si trovano:
La legatura elastica, tecnica che consiste semplicemente nella legatura dei gavoccioli emorroidari, ma  che tuttavia in una certa percentuale di casi può ripresentarsi a distanza di tempo.
La scleroterapia, tecnica che mediante l’ utilizzo di prodotti sclerosanti iniettati nell’emorroide, permette di ottenere risultati simili a quelli della legatura elastica con indicazioni simili, con rischio che le sostanze si diffondano a distanza e facciano danni anche gravi.
La terapia chirurgica della malattia. Essa è riservata in genere ai casi più avanzati, dove il prolasso diventa la componente principale della malattia. La tecnica, ovviamente, viene attuata in sala operatoria ed il paziente deve essere in grado di essere sottoposto a intervento ed anestesia generale.
- Le ragadi
Le ragadi sono ulcerazioni ipodermiche che si localizzano sul margine posteriore dell’ano in prossimità del coccige.
Le cause che portano al sorgere di questo disturbo non sono ancora del tutto chiare, si suppone che siano la conseguenza di una ischemia cutanea a sua volta causata da un eccessivo tono muscolare che determinerebbe una riduzione della vascolarizzazione nei tessuti con conseguente formazione di un ulcera.
La stitichezza è stata spesso considerata un fattore determinante allo sviluppo di ragadi anali in quanto lo sforzo legato alla difficoltà di evacuazione provocherebbe l’eccessiva distensione dell’ano, portando alla rottura dei tessuti.
Tra i sintomi più frequenti ricordiamo: dolore intenso all’inizio della defecazione, modeste perdite di sangue rosso vivo, prurito, bruciore e un con continuo stimolo alla defecazione
Almeno il 50% delle ragadi anali guarisce o spontaneamente o con un trattamento non chirurgico, che comprende l´applicazione  di ammorbidenti delle feci e l´uso di bagni anali in semplice acqua tiepida ( per 20 minuti, più volte al giorno). Meno efficaci sono le creme medicative. L´uso di un dilatatore anale tiepido è spesso molto utile per ridurre lo spasmo anale interno e il dolore ad esso legato e aiuto a favorire la guarigione della ragade stessa.
Circa il 90% dei pazienti risolve il problema con la terapia medica o il dilatatore. Una ragade che però non risponde a questi tipi di trattamenti deve essere riesaminata. In genere le ragadi che continuano a causare dolore e emorragia possono essere corrette da una chirurgia. Essa può consistere in una piccola operazione per rimuovere la ragade ed il tessuto cicatriziale sottostante. Tagliare una piccola porzione di uno dei muscoli anali aiuta la guarigione della ragade e previene il dolore e lo spasmo, che interferisce con la guarigione. Il tagliare lo sfintere anale interno raramente interferisce con la capacità di controllare le feci o i gas e solitamente può essere eseguito su base ambulatoriale.
La guarigione completa dopo l’intervento avviene in alcune settimane, ma il dolore spesso scompare dopo poche ore.
In più del 90% dei pazienti che necessitano di un intervento la guarigione è definitiva.
- Ascesso e fistole
Quando si parla di ascesso anale si intende una cavità infetta e ripiena di pus che si localizza vicino all’ano. Un ascesso non curato adeguatamente può portare all’insorgere di fistole.
Un ascesso sorge di solito da un’infezione di una piccola ghiandola interna anale dovuta alla presenza di batteri e materiale estraneo nella ghiandola.
Una fistola è un piccolo canale che unisce la ghiandola anale dalla quale ha preso origine l’ascesso alla pelle attorno all’ano.
I sintomi che si riscontrano in entrambe le patologie comprendono dolore, qualche volta accompagnato da gonfiore, non necessariamente legato alle evacuazioni.
Altri sintomi sono: irritazione della pelle attorno all´ano, secrezione di pus (che spesso allevia il dolore), febbre, e sensazione di malessere in genere.
Una fistola si sviluppa nel 50% di tutti casi di ascesso, e non c´è realmente nessuna via per prevedere se questo accadrà.
Un ascesso viene trattato eliminando il pus della cavità infetta. Spesso, questo può essere fatto in ambulatorio usando un anestetico locale. Un ascesso grande o profondo può richiedere però l’ospedalizzazione.
Per quanto riguarda una fistola è sempre necessario un intervento chirurgico per arrivare a una piena guarigione.
La chirurgia della fistola di solito comporta la sezione di una piccola porzione dello sfintere anale per aprire il canale, unire l´apertura esterna ed interna e trasformare il canale in una scanalatura che guarirà spontaneamente.  Nella maggior parte dei casi, la chirurgia della fistola può essere eseguita su una base ambulatoriale o con un breve ricovero ospedaliero.
Il disagio dopo una chirurgia per fistola può essere da lieve a moderato durante la prima settimana e può essere controllato con pillole antidolorifiche. La durata del tempo perso dal lavoro o da scuola di solito è minima.
Generalmente, dopo una giusta cura non si ha il ripresentarsi di questa problematica.
- Prolasso rettale
Il prolasso rettale interessa la sola mucosa del retto. Esso è definibile come parziale uscita dell’intestino retto al di fuori dell’ano.
Le cause che portano all’insorgenza di questa patologia possono essere molteplici: una predisposizione dovuta a una debolezza dei tessuti che interessano la zona anale, sforzi addominali considerevoli, stipsi o diarrea. Spesso è associato a un quadro di emorroidi avanzate.
I sintomi che caratterizzano il prolasso rettale sono la stipsi, la difficoltà alla emissione delle feci, secrezioni mucose, irritazione, bruciore e importante prurito.
Nei bambini la malattia tende spesso alla guarigione spontanea. Negli adulti occorre curare la stipsi e cercare di agevolare la defecazione. Se il prolasso persiste sono indicati trattamenti chirurgici volti a risolvere la problematica.
Gli interventi previsti per la correzione del solo prolasso sono effettuabili per via addominale (in chirurgia aperta o laparoscopica), oppure per via perineale.
Nel primo caso, generalmente per prolassi completi ed in soggetti giovani, è prevista la fissazione del Retto all´osso sacro con o senza protesi, in modo da sospendere il viscere in modo stabile.
Nel secondo caso, per via perineale  si tratta per lo più di prolassi interni in cui le tecniche previste consentono la rimozione del tessuto prolassato.

Chirurgia della mammella
La chirurgia ha subito notevoli cambiamenti nel corso di questi ultimi anni, sia per quel che riguarda la patologia benigna che per la patologia maligna. Questi cambiamenti sono dovuti in buona parte al miglioramento delle tecniche diagnostiche non invasive come l’ecografia, la mammografia e la risonanza magnetica. Ciò  ha permesso di conoscere con precisione la patologia mammaria e di programmare un intervento per risolvere la problematica con tempi che si sono accorciati notevolmente.
In Italia ogni anno si ammalano di carcinoma mammario circa 30.000 donne, con una diversa distribuzione secondo l´età: 8.000  inferiore a 50 anni, 14.000 fra 50 e 70 anni, 10.000 superiore a 70 anni. Il tasso di incidenza è quindi di 10 donne su 100.
È importante sottolineare come la sopravvivenza per tutti i tumori mammari sia migliorata negli ultimi anni.
A oggi però i fattori che portano alla comparsa di un carcinoma mammario non sono del tutto conosciuti, ma si possono identificare alcuni più probabili: famiglie ad alto rischio, menopausa tardiva, allattamento breve o assente, prima gravidanza tardiva, uso di contraccettivi orali, consumo di alcool, dieta povera in frutta e verdura.
Utile è la prevenzione ed è consigliabile che la donna si sottoponga regolarmente a visita senologica regolare, con ecografia mammaria e mammografia.
Tra le principali patologie abbiamo:
-Adenoma del capezzolo
È una lesione che interessa l´areola ed il capezzolo, talvolta con ulcerazione. Essa non è una patologia maligna ma prevede un interventi per l’asportazione dell’area interessata.
-Papilloma intraduttale della mammella
Il papilloma intraduttale della mammella è una patologia dei dotti galattofori della mammella. È una patologia benigna che ha una bassa probabilità di trasformazione maligna. La manifestazione clinica più frequente è la secrezione dal capezzolo. La lesione papillare può essere unica o multipla.
Solitamente si consiglia l’ asportazione del papilloma per la possibile associazione con patologie maligne della mammella. L’intervento si può eseguire in regime di ospedalizzazione breve (ambulatoriale o Day-hospital).
-Fibroadenoma mammario
Il fibroadenoma è una lesione benigna frequente nelle pazienti giovani. Questo si presenta come un nodulo mobile di dimensioni variabili, di discreta consistenza al tatto, rotondeggiante, che si muove durante la palpazione.
Solitamente è consigliata l’asportazione quando le dimensioni superano i 3 cm o se c´è stato un rapido accrescimento volumetrico. In donne con età superiore ai 35 anni si  richiede in genere l´asportazione del nodulo.
Quando è possibile l´asportazione viene eseguita mediante l´incisione periareolare in anestesia locale; in tal caso, l´esito estetico è sicuramente buono.
-Tumore filloide mammario
E´ una lesione rara che colpisce le donne in età giovanile. Questa patologia si presenta generalmente come una formazione voluminosa di consistenza molle-elastica che spesso supera i 4 cm di diametro. Il tumore filloide si può presentare in forma benigna, maligna ed una forma intermedia a comportamento incerto.
L’unico trattamento previsto è l’ asportazione chirurgica. Se la lesione si presenta in dimensioni molto elevate può essere necessaria l’ asportazione totale della mammella.
In caso di forme maligne, è indicata la mastectomia totale con conservazione dei linfonodi ascellari. Il tasso di recidive per le forme benigne è di circa il 10%.

Appendicite
L’appendicite è un gonfiore dovuto ad un infezione dell’appendice che si localizza nell’area inferiore destra dell’addome.
I sintomi più comuni in chi si ammala di appendicite sono dolore addominale, inappetenza, nausea, vomito, stitichezza o diarrea, incapacità di espellere gas, qualche linea di febbre e gonfiore addominale.
Le cause che portano all’infezione dell’appendice sono dovute ad una ostruzione dell’appendice stessa che causa una eccessiva produzione di batteri. La conseguenza di ciò è che l’appendice si gonfia e viene infettata.
 Le fonti dell’ ostruzione possono essere: feci, parassiti, crescita anormale del tessuto linfatico, corpi estranei o noccioli, tumori.
Quando l’appendice si infiamma è opportuno ricorrere ad un intervento chirurgico per rimuoverla velocemente in quanto l’appendicite è un’emergenza medica che richiede cure immediate.
Di solito l’appendicite viene curata rimuovendo chirurgicamente l’appendice. L’intervento chirurgico per rimuovere l’appendice viene chiamato appendicectomia e può essere eseguito in due modalità.
Il metodo più vecchio che prevede una laparotomia, con cui si rimuove l’appendice attraverso una singola incisione nell’area inferiore destra dell’addome.
Il nuovo metodo è chiamato video-laparo-appendicectomia, con cui vengono eseguite diverse incisioni più piccole usando speciali strumenti chirurgici appositi per le incisioni per rimuovere l’appendicite. L’intervento chirurgico laparoscopico causa meno complicazioni, come infezioni post-operatorie, e permette una ripresa in un tempo inferiore.


 

 

 

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