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Neonatologia

Neonatologia

La Neonatologia è una disciplina medica che si occupa dei neonati, particolare attenzione è destinata alle patologie neonatali e ai bimbi nati prematuri. Tale disciplina è una specializzazione della medicina pediatrica. Il Neonatologo non è un medico specialista d’organo ma d’età.
 


CENNI STORICI


Le prime indicazioni per le cure neonatali e i consigli per le neomamme vennero forniti da Sorano d’Efeso, medico greco vissuto attorno al I secolo a.C., autore di quello che è ritenuto essere il primo trattato di Ostetricia e Ginecologia.
Durante il Medioevo, la pediatria e la neonatologia suscitarono un nuovo interesse nei medici, che iniziarono a pubblicare numerosi trattati sulla materia. Prima ancora che in Europa, furono i medici arabi Avicenna e Rhazes a pubblicare i propri scritti, rispettivamente Canon e Practica puerorum, concernenti le più comuni malattie infantili.
L’Italia trova in Girolamo Mercuriale, medico del 1500, uno dei più importanti innovatori della pediatria, che si occupò, oltre che delle patologie dei bambini, anche dell’allattamento al seno, descritto nel suo Nomothelasmus seu ratio lactandi infantes (Il nomotelasmo, ossia la maniera di allattare gli infanti)(1552).
Nonostante i trattati di neonatologia e pediatria si susseguissero nel corso degli anni, un vero e proprio ospedale pediatrico nacque solo alla fine del 1700 in Inghilterra. Nel 1769, infatti, il medico George Armstrong istituì il primo ambulatorio pediatrico che, sebbene ebbene vita breve, ispirò altri ospedali in Europa e negli USA, che si dotarono di un reparto apposito, quando non costruirono un vero e proprio ospedale per bambini, come quello francese Hopital des enfants malate.

La pediatria, e con essa la neonatologia, si costituì come disciplina medica, con cliniche e insegnamenti propri, solo nel corso del XIX e XX secolo. Lo Stato divenne garante, attraverso le leggi e le istituzioni, della salute e del benessere dei bambini. Questo, insieme con la mutata mentalità che non vedeva più i bambini come proprietà privata dei genitori, contribuì a far proiettare l’attenzione dei medici, e non solo, sulla salute dei bambini.
Anche le innovazioni di questo periodo iniziarono a concentrarsi sui bambini: T.M. Rotch, ad esempio, introdusse l’uso dei raggi X nella diagnostica pediatrica e nel 1889 J.B. DeLee introdusse un nuovo tipo di incubatrice, ideata appositamente per bambini nati prematuri.
Il primo ospedale pediatrico italiano risale al 1843, fu fondato a Torino dal conte Franchi e prese il nome di Ospedale infantile Regina Margherita, cui seguì, due anni dopo e sempre a Torino, l’Ospedaletto di Santa Filomena dedicato alle bambine rachitiche e scrofolose. Altri ospedali pediatrici vennero fondati a Trieste (1876), Livorno (1880), Cremona (1881), Napoli (1881), Alessandria (1885), Genova (1888), Milano (1897), Mantova (1900), Ancona (1900), Parma (1900), Brescia (1902).
Uno dei più noti ospedali pediatri, il Meyer di Firenze, fu costruito proprio in questo periodo, esattamente nel 1887, con i fondi del marchese russo Ivan Meyer e su consiglio del dottor Guido Guidi.
Alla fine dell’800 e nel corso del ‘900, oltre all’istituzione di sottobranche della pediatria e alla nascita di cliniche specializzate, nacquero le riviste specializzate e i primi congressi riguardanti tale disciplina.
Tra i primi pionieri italiani della neonatologia vanno ricordati Claudio Pototschnig e Angelo Verga, che operarono presso il Centro Immaturi della Clinica Pediatrica di Milano negli anni ’50.
Nel 2008 è stata fondata la Società Italiana di Neonatologia, affiliata alla SIP (Società Italiana Pediatria).


SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA´ E CORSI DI AGGIORNAMENTO

 

Il percorso per diventare medico neonatologo prevede innanzitutto il conseguimento della laurea in Medicina e Chirurgia, della durata legale di 6 anni, presso uno degli atenei in cui tale corso è attivato; in seguito è necessaria l’abilitazione alla professione di medico e l’iscrizione all’albo dei medici.

L’indirizzo Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale è compreso nella Scuola di Specializzazione in Pediatria, che ha durata legale di 5 anni e a cui è possibile accedere solo dopo un esame di Stato.
La scuola è attivata presso le università di: Ancona, Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Catania, Catanzaro, Chieti, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano (Università degli studi, Milano-Bicocca, Cattolica del Sacro Cuore, Vita-Salute San Raffaele), Modena e Reggio Emilia, Napoli (Federico II e Seconda Università degli Studi), Novara, Palermo, Padova, Parma, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Tor Vergata, Campus Biomedico), Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese e Como (INSUBRIA), Verona.


PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE

 

L’assistenza neonatale in Italia è garantita da una rete di UU.OO. Di Ostetricia e Neonatologia, in quest’ultimo caso le UU.OO. Possono essere sia autonome sia incorporate nel reparto di Pediatria.
L’emergenza neonatale è divisa, in ambito ospedaliero, in tre livelli assistenziali. Le Unità Funzionali Neonatologiche/Pediatriche di 1°livello sono quelle di base; queste hanno il compito di fornire le cure primarie ai bambini sani, stabilizzare e curare i bambini nati tra la 35°e la 37° settimana di gestazione (o con peso superiore a 1750 gr.), purché siano stabili. Le Unità Neonatologiche di 1° livello, inoltre, curano e cercano di stabilizzare i bambini nati prima della 35° settimana fino al trasferimento presso un’Azienda Ospedaliera che possa fornire il giusto tipo di assistenza. Questo tipo di Unità dovrebbe essere presente presso ogni ospedale del territorio italiano.
Il 2° livello di assistenza, previsto per i centri con nascite superiori ai 1000 bambini l’anno, si occupa dei neonati che non necessitano di cure intensive. Tali centri assistono bambini con peso superiore ai 1500 gr. Ma nati di almeno 32 settimane, neonati convalescenti avuti in cura da Unità di 3° livello, inoltre si occupano della rianimazione e della stabilizzazione dei pazienti in attesa di trasferimento verso la terapia intensiva neonatale.
Il 3° livello assistenziale, la Terapia Intensiva Neonatale (TIM), fornisce assistenza avanzata per i casi più gravi. Questi centri si occupano di bambini nati prematuri anche di molte settimane e con un peso anche inferiore al chilogrammo; sono attrezzati con macchinari per monitorizzare le funzioni cerebrali, quelle cardiovascolari e quelle respiratorie, oltre la strumentazione per esami diagnostici. Solitamente questo tipo di centri sono ubicati presso Aziende Ospedaliere, Policlinici e presidi di 3° livello della rete dell’emergenza.


Dal 2008 è presente in Italia la SIN, Società Italiana di Neonatologia, un’associazione senza scopo di lucro che ha come scopo quello di favorire la ricerca, la divulgazione scientifica, la didattica e l’assistenza in ambito della Neonatologia. La SIM promuove anche la collaborazione con società, italiane e straniere, che operano in ambito perinatale, pediatrico e neonatologico.



TRATTATO DESCRITTIVO


Alla nascita di ogni bambino viene effettuato un test, chiamato indice di Apgar, che consente di valutare rapidamente le condizioni di salute del neonato. Questo esame prende il nome dalla dottoressa Virginia Apgar, pioniera della neonatologia, che lo presentò per la prima volta al congresso degli anestesisti americani nel 1952.
Il test prende in considerazione cinque parametri vitali, indicativi della capacità del neonato di sopravvivere senza terapie, a cui viene assegnato un punteggio da 0 a 2.
I parametri valutati sono:
- Colore della cute: il colorito normale dovrebbe essere uniformemente roseo, ma può anche presentarsi tendente al blu alle estremità e leggermente cianotico (valore attribuito pari a 1), o diffusamente cianotico o pallido, a cui viene assegnato un punteggio di 0.
- Respirazione: una buona respirazione è vigorosa e con vagito, se è difficoltosa e flebile il punteggio dell’indice di Apgar è pari a 1, se assente è 0.
- Battito cardiaco: il punteggio varia secondo la frequenza dei battiti.
- Tono muscolare: viene assegnato un punteggio pari a 2 se il neonato si muove e si agita, pari a 1 se i movimenti sono lenti, pari a 0 se sono assenti.
- Riflessi: particolari stimolazioni (come una percossa sulla pianta dei piedi o l’introduzione di un catetere in gola o nel naso) permettono di valutare i riflessi del neonato.

I bambini appena nati rientrano in tre gruppi secondo il punteggio ottenuto attraverso l’indice Apgar: da 8 a 10 sono bambini in ottime condizioni; da 4 a 7 sono neonati con moderata depressione neonatale; da 0 a 3 sono bambini in gravi condizioni neonatali.
Oltre all’indice Apgar, vanno tenute in conto altre caratteristiche, quali: eventuale sofferenza fetale, durante la gravidanza e il parto; durata del travaglio e durata della gestazione; eventuali anomalie del battito cardiaco del feto; modalità di svolgimento del parto ed eventuale difficoltà estrattiva; i traumi subiti dal feto durante il parto; i farmaci somministrati alla madre.


Classificazione neonatale
I neonati vengono classificati in base all’età gestazionale e il peso alla nascita in rapporto alla gestazione.
I neonati valutati per età gestazionale si dividono in: bambini nati a termine (dalla 37° alla 41° settimana), pretermine (nati prima della 37° settimana completa), post termine (dopo la 41° settimana gestazionale completa).
Il peso in rapporto alla gestazione viene valutato attraverso le griglie di Denver e viene espresso in punti percentili. Tali griglie rappresentano l’andamento medio della crescita del neonato, adattate secondo le diverse popolazioni, e vengono rinnovate periodicamente da una commissione di esperti. In base a questo rapporto, i bambini possono essere proporzionati, se rientrano tra il 10° e il 90° percentile; sproporzionati in difetto, quando il peso alla nascita è minore del 10° percentile (causato da malnutrizione o infezioni durante la vita intrauterina); sproporzionati per eccesso, se il peso alla nascita supera il 90° percentile (può accadere soprattutto in caso di madre diabetica, obesa o iper alimentata).

Fenomeni fisiologici neonatali
Durante le prime ore di vita, il neonato manifesta alcuni fenomeni che rientrano nella normale attività neonatale. La presenza di questi fenomeni fisiologici è una garanzia della salute del bambino.
- Emissione di meconio: il meconio è una sostanza, espulsa dal retto, composta da cellule di sfaldamento del liquido amniotico, della mucosa intestinale, bile e altro materiale ingurgitato dal neonato durante la vita uterina e il parto. Tale emissione dovrebbe avvenire entro 12-24 ore dalla nascita, un ritardo comporta un intervento di irrigazione rettale.
Prima minzione: entro le 24 ore.
- Crisi genitale: ingrossamento delle mammelle, talvolta con emissione di liquido chiamato “latte di strega”, o ingrossamento dei testicoli nei maschi dovuto al passaggio di ormoni estrogeni dalla madre al feto.
- Calo ponderale: la perdita di peso, solitamente inferiore al 10% del peso alla nascita, è fisiologica e dovuta all’emissione di meconio e urina, alla perdita di liquidi per traspirazione e alla scarsa alimentazione nei primi giorni. Il peso dovrebbe tornare a crescere dal quarto/quinto giorno.
- Ittero fisiologico: un’alta percentuale dei bambini, specialmente se nati pretermine e a termine, presenta una colorazione giallastra della pelle e delle sclere dell’occhio. Tale colorazione è dovuta ad una produzione eccessiva di bilirubina e di globuli rossi, regredisce in circa 10 giorni.
- Eritema neonatale: arrossamento, talvolta con comparsa di bolle, sul tronco e gli arti del neonato. Tale fenomeno è dovuto all’asportazione della cosiddetta vernice caseosa, materiale grasso e biancastro, che ricopre e protegge il bambino prima della nascita.
- Cefaloematoma: è una raccolta di sangue situata tra osso e periostio. Solitamente è dovuto a parto traumatico o travaglio prolungato, si riassorbe da solo ma può impiegare anche mesi.
- Tumore da parto: è una tumefazione delle parti molli del cranio che si riassorbe in pochi giorni, senza causare danni al neonato.

 

Screening neonatale
Entro 48 ore dalla nascita vengono effettuati alcuni esami, che prendono il nome di screening neonatale, per verificare la presenza di alcune malattie congenite. Questi esami, obbligatori per tutti i neonati nati in Italia (legge n.104/1992), permettono di individuare e curare alcune malattie che, con il trascorrere del tempo, potrebbero comportare seri danni allo sviluppo del bambino. Tali malattie sono essenzialmente tre: la fibrosi cistica ( patologia genetica che produce secrezioni dense che danneggiano l’apparato respiratorio e quello digerente, specialmente il pancreas), la fenilchetonuria e l’iperfenilalaninemia (problemi nell’assimilazione della fenilalanina); ipotiroidismo congenito (causa di un malfunzionamento della tiroide, ghiandola che regola lo sviluppo e la crescita).
L’esame è facilmente eseguibile, basta un piccolo prelievo di sangue prelevato dal tallone del neonato e raccolto su una speciale carta assorbente chiamata Guthrie Card. Dagli anni ’90 del XX secolo, oltre le tre patologie sopraelencate, grazie all’utilizzo della Tandem Mass applicata allo screening neonatale, è possibile individuare numerose altre malattie congenite.
 

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