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epatologia

epatologia
L’epatologia (dal greco "hepar" o "hepato", fegato, e "logia", discorso) è quel ramo della medicina che studia il funzionamento e le disfunzioni del fegato, cistifellea, bile e pancreas.
Solitamente è considerata una branca della gastroenterologia (da gastros, stomaco ed enteron, intestino), la disciplina che si occupa del sistema digerente e dei suoi disturbi.
 
 
CENNI STORICI
 
L’interesse per la materia era già riscontrabile nei tempi antichi in Egitto dove, grazie all’usanza di mummificare i cadaveri, furono fatte autopsie che portarono ad osservare che il fegato marciva a causa dell’azione di parassiti.
Il mito di Prometeo può inoltre essere una testimonianza che gli antichi Greci si fossero accorti della capacità del fegato di “autorigenerarsi” più volte: il figlio dei titani, gli dei ribelli, venne punito da Zeus, re dell’olimpo per aver rubato alle divinità il fuoco, negato altrimenti a tutti gli umani. Per scontare la sua pena fu incatenato nudo sulla cima più alta di una montagna, mentre un’aquila di giorno gli rodeva il fegato che, durante la notte ricresceva nel suo ventre.
Fu il famoso Ippocrate nel 400 a.c. ad analizzare l’ascesso (fuoriuscita di pus) del fegato.
Più di cinque secoli dopo, il padre della fisiologia, l’anatomista greco vissuto a Roma, Galeno giunse alla conclusione che il fegato fosse l’organo principale del corpo umano, identificandone persino le relazioni con la cistifellea e con la milza.
Sempre un medico greco vissuto a Roma nel I secolo d.c., Areteo di Cappadocia propose nuove teorie sull’argomento dell’ ittero neonatale: la colorazione giallastra della pelle e delle mucose dovuta all’accumulo nel sangue di un pigmento proveniente dalla bile, la bilirubina.
In Persia,  nel Medioevo, visse il medico musulmano Avicenna, che sottolineò l’importanza dell’analisi dell’urina per diagnosticare le condizioni del fegato.
Nel 1770 il medico presidente dell’Accademia Nazionale di Medicina di Francia, Antoine Portal, studiò le emorragie delle varici esofagee, ossia la perdita di sangue dalle vene varicose nella parte bassa dell’esofago.
Neanche un secolo dopo, nel 1844, sempre in Francia, lo studioso Gabriel Valentin dimostrò che i succhi emessi dal pancreas demoliscono i cibi durante la digestione. Solamente due anni dopo, il chimico tedesco Justus Von Leibig scoprì la tirosina, un liquido emesso dal pancreas.
Victor Charles Hanot, medico francese, nel 1875 studiò la cirrosi epatica (o ittero del fegato).
Tuttavia le conoscenze e le progressive scoperte nello studio del fegato e delle sua patologie sono state decisive negli ultimi 50 anni.
Nel 1958, Moore mise a punto la tecnica di trapianto di un fegato canino, mentre nel 1963 avvenne il primo trapianto di fegato umano in un individuo di tre anni grazie al lavoro del Dr. Thomas Starzl.
Nel 1966 il medico newyorkese Baruch Blumberg scoprì il virus dell’ epatite B, e introdusse il primo vaccino contro la malattia tre anni più tardi. Grazie alle sue scoperte, nel 1976, fu premiato con il Nobel in Fisiologia e Medicina.
 
 
SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA´E CORSI DI AGGIORNAMENTO
 
Conseguita la laurea in Medicina e Chirurgia, il futuro gastroenterologo, o epatologo, può frequentare scuole di formazione, di specializzazione e master di primo e secondo livello presso le università di: Ancona, Bari, Bologna, Cagliari, Catania, Catanzaro, Chieti e Pescara, Firenze, Foggia, Genova, L’Aquila, Messina, Milano, Modena e Reggio Emilia, Napoli, Novara, Palermo, Padova, Pavia, Perugia, Pisa, Roma (La Sapienza, Torvergata, Cattolica), Siena, Torino, Trieste, Udine, Varese e Como, Verona.
Ognuna di queste offre un percorso di ricerca specifico in un ramo della medicina interna come: la gastroenterologia e l’epatologia, l’epatopatia cronica, l’endoscopia digestiva, l’epatologia pediatrica, la medicina alcologica.
Per quanto invece riguarda i corsi di aggiornamento in tutte le regioni italiane, con cadenza mensile, sono tenuti corsi di aggiornamento ECM ( Educazione Continua in Medicina) per medici ed esperti del settore, come biologi, chimici, farmacisti, assistenti sanitari ed altre professioni affini, consultabili on line dal sito http://www.corsiecm.com.
 
 
PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE
 
Il nostro Paese registra circa il 10% dei decessi causato da malattie epatiche, uno dei dati maggiori rispetto a quelli degli altri paesi europei anche come numero di malati di epatite. La conseguenza positiva è che i medici italiani sono i maggiori studiosi e ricercatori in questo campo, vantando un cospicuo numero di studi pubblicati sulle riviste specializzate, e leader nella cura delle malattie del fegato.
L’Associazione Italiana per lo Studi del Fegato (AISF), nata negli anni ’60, ha contribuito a far sì che gli epatologi italiani sperimentassero nella disciplina, portando a scoperte sempre più determinanti. Le strutture di ricerca clinica sulle epatiti sono sparse su tutto il territorio nazionale ed ogni volta che viene proposto un nuovo progetto, tutti i centri di ogni regione decidono di aderirvi.
D’altro canto ad una supremazia tanto importante corrisponde una buona organizzazione e gestione dei pazienti: soprattutto nel Sud, dove l’epatite è molto più diffusa, gli istituti specializzati nella cura della patologia sono considerati tra i migliori al mondo.
Questo è importante soprattutto al Sud, dove le epatiti sono ancora più frequenti e dove sono sorti istituti considerati fra i migliori al mondo. 
Oltre all’AISF, l’associazione nazionale, sono numerosissime le città italiane con organizzazioni per la ricerca, la prevenzione e la lotta contro l’epatite e le altre malattie epatiche.
Tra i più rinomati centri in Italia per curare le patologie del fegato ricordiamo: il dipartimento di Gastroenterologia dell’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano,  il dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia del Policlinico Universitario S.Orsola di Bologna e quello di Gastroenterologia del Policlinico Universitario di Padova.
 
 
TRATTATO DESCRITTIVO
 
Il fegato è l’organo più esteso dell’essere umano dopo la cute. Il suo peso è di circa 2 kg.
Si trova sotto il diaframma, nell’addome, e la sua forma ricorda quella di un triangolo modellato sugli organi e sui muscoli con cui esso confina.
La sua attività principale è nel processo del metabolismo, ossia le reazioni chimiche e fisiche che si verificano nel corpo umano.
Inoltre il fegato produce un liquido di colore giallo-verdastro chiamato bile indispensabile per il sistema digestivo.
 
Le Malattie del Fegato
Ittero
È la manifestazione di una serie di disturbi causati dal fegato. Comporta una colorazione giallastra della pelle e nel bianco degli occhi a causa della presenza in eccesso di bilirubina nel sangue, sostanza prodotta dalla distruzione dei globuli rossi e che poi viene assorbita ed elaborata dal fegato ed emessa dalla bile. 
È molto frequente, la forma di ittero neonatale, presenta gli stessi sintomi,  ma non rappresenta una patologia grave e la sua durata può arrivare ad un massimo di 10-15 giorni.
Epatite
L’epatite è un’infiammazione del fegato che, a seconda del suo andamento, può essere distinta in acuta (che può essere considerata un episodio) e cronica (che non può essere guarita definitivamente). Solitamente a causare la malattia sono dei virus epatici, che attaccano direttamente il fegato, ma possono essere anche sostanze tossiche o l’alcool. Uno dei sintomi dell’epatite è proprio l’ittero e le transaminasi, enzimi presenti in tutto il corpo ed anche nel fegato, che raggiungono livelli molto alti, a volte anche dieci volte in più del normale. Vi sono varie forme di epatite: 
- Epatite A: è una forma contagiosa ma può manifestarsi solo nella forma acuta, è causata dal virus RNA. Il suo periodo di incubazione (periodo che va da quando si contrae il virus a quando non si manifestano i primi sintomi) può arrivare fino a quattro settimane. Il contagio può avvenire per via orale (frutti di mare e verdura crudi), o per contatto con escrementi contaminati dal virus, non a caso questa forma è molto frequente in luoghi in cui le condizioni igienico-sanitarie sono molto scarse. I sintomi che la malattia manifesta sono: febbre alta, ittero, nausea e calo dell’appetito. In media il suo decorso è di alcune settimane quando il valore delle transaminasi ritorna alla normalità. Durante il periodo di malattia è preferibile mangiare cibi con contenuto di zuccheri e somministrare al malato farmaci antipiretici (farmaci per la febbre).
- Epatite B: forma contagiosa, è causata dal virus DNA. Il periodo di incubazione è va dai due ai cinque mesi. Il contagio può avvenire tramite il contatto con il sangue, saliva o altri liquidi corporei (come lo sperma o liquido vaginale), di persone che hanno già contratto il virus. I sintomi sono dei più vari: nausea, inappetenza, malessere generale, ittero oppure l’epatite può anche presentarsi nella forma senza sintomi. Quasi sempre la malattia, terminato il suo decorso, non lascia conseguenze ma nel 90% dei casi in cui un neonato l’ha contratta dalla madre portatrice, diviene cronica. Come per l’epatite A, è preferibile nel periodo della degenza, mangiare cibi con contenuto di zuccheri. Si può guarire nel 40% dei casi dalla forma cronica con la somministrazione dell’interferone-alfa. In Italia la vaccinazione contro l’epatite B è obbligatoria.
- Epatite C: forma contagiosa, causata dal virus RNA. Il suo periodo di incubazione va da due settimane ai 6 mesi. Il contagio si verifica attraverso il contatto con del sangue già infetto o con altri liquidi corporei, come saliva e sperma. Potrebbe essere anche trasmissibile tramite l’allattamento. I sintomi possono essere più o meno presenti: nausea, inappetenza, ittero, malessere generale. Si può curare con il farmaco interferone-alfa, ma non è possibile prescriverlo in età infantile.
- Epatite D: causata dal virus HDV che può contagiare il soggetto solo se già infetto anche dal virus HBV. Il periodo di incubazione va dalle due alle otto settimane se il soggetto ha già contratto il virus dell’epatite B. Se invece, le due forme di epatite vengono contratte assieme, il periodo dell’incubazione è lo stesso dell’epatite B e presenta gli stessi sintomi di quest’ultima. Non esiste una specifica terapia ma si può prevenire la malattia con la vaccinazione.
- Epatite E: forma contagiosa e acuta. Il suo periodo di incubazione va dalle due settimane ai due mesi. Il contagio può avvenire per via orale (frutti di mare e verdura crudi), o per contatto con escrementi contaminati dal virus. I sintomi sono: febbre, inappetenza, malessere generale, ittero, dolori addominali e articolari. 
Possono contrarla più frequentemente le donne adulte, soprattutto quelle in stato di gravidanza. Non esiste una specifica terapia per curare la malattia oltre alla somministrazione di farmaci antipiretici, per la febbre, e la dieta con preferenza di cibi a base di zuccheri. Si può prevenire, come per l’epatite A, evitando di bere acqua o mangiare cibi che potrebbero essere contaminati.
 
Cirrosi Epatica
È una malattia cronica (da cui non si può guarire definitivamente) che attacca il fegato. È causata da una serie di mutamenti che trasformano e modificano la normale struttura dell’ organo, impedendone il normale flusso del sangue all’interno del fegato stesso. Le cellule che lo rivestono, dopo aver subito un danno irreversibile, si cicatrizzano: questo processo prende il nome di fibrosi. Inoltre in seguito a questa cicatrizzazione del tessuto possono verificarsi dei noduli di rigenerazione delle cellule epatiche mal funzionanti. Fino a poco tempo si pensava che la causa principale della cirrosi epatica fosse l’alcolismo. In realtà questo vizio può favorire lo sviluppo di una cirrosi alcolica, ma oramai è certo che l’alcool è un fattore che velocizza la nascita di una cirrosi epatica in un terreno già preparato da forme virali croniche di epatiti come la B e la C.
Le conseguenze di questa malattia potrebbero essere molto gravi: a causa dei noduli di rigenerazione delle cellule del tessuto del fegato, la pressione sanguigna aumenta e tutte le vene affluenti devono accogliere più sangue; le vene quindi si dilatano formando varici ala livello dell’esofago e dello stomaco, con possibilità di emorragie (perdite interne di sangue).
Non potendo più svolgere le sue usuali funzioni, il fegato, non riesce più a depurare le sostanze tossiche dirette al cervello provocando così lo stato di coma.
Si può verificare anche l’ittero a causa della ridotta produzione dell’enzima bilirubina da parte della bile. Questa malattia in una piccola percentuale (il 3-4%), di chi la contrae può anche evolversi in un cancro al fegato. I sintomi contratti dagli individui affetti dalla malattia sono tutti connessi con la mancata regolarità dell’attività del fegato: inappetenza, ittero, prurito (per il troppo accumulo di Sali biliari nella cute), diminuzione del desiderio sessuale.
La terapia per questa patologia si basa sulla cura della sua causa primaria così da fermarla anche se la malattia è irreversibile.
L’alcool deve essere comunque abolito dall’alimentazione del paziente.
La soluzione di un trapianto di fegato diviene invece necessaria quando questo non riesce più a svolgere nessuna delle sue funzioni.
 
Tumori del Fegato
Come tutti i tipi di tumore, anche quelli del fegato si distinguono in benigni, che non si propagano ad altri organi e maligni che invece potrebbero diffondersi ed essere letali.
Tra i tumori benigni ricordiamo il più frequente,  l’emangioma (si manifesta come un ingrossamento della parete dei vasi sanguigni),  più raro l’adenoma (in cui le cellule assumono l’aspetto di una ghiandola) e l’iperplasia nodulare focale (INF) che consiste nell’ingrossamento delle cellule e quindi anche del fegato. Tra le forme maligne il tumore il più frequente è l’epatocarcinoma (HCC) consistente nell’ingrossamento eccessivo delle cellule del fegato, meno frequente è invece l’angiosarcoma, che attacca l’endotelio (la parete dei vasi sanguigni).
Attraverso numerosi test clinici dedicati, le corrette funzionalità del fegato possono essere verificate.
 
Emangioma
Non vi sono cause precise per questo tumore, si può manifestare già del momento della nascita e non aver mai procurato problemi a chi lo ha contratto.
Esso non manifesta sintomi particolari, se ve ne dovessero essere potrebbero derivare da altre malattie gastroenterologhe come ad esempio l’ulcera gastrica (lacerazione dello stomaco).
Le sue dimensioni possono variare da pochi millimetri fino a ricoprire tutta la superficie del fegato (angiomatosi).
Solitamente l’angioma viene riconosciuto durante un’ecografia, in maniera casuale. In questo caso è meglio eseguire anche una TAC o una risonanza magnetica per un migliore riconoscimento: si presenta come un nodulo dai bordi netti.
L’emangioma più frequente, senza sintomi, non ha bisogno di cure particolari è consigliabile però tenerlo sotto sorveglianza periodicamente con ecografie ogni anno o ad intervalli regolari. Se il tumore, nel tempo, aumenta di dimensioni, sarà necessaria l’asportazione chirurgica, in rarissimi casi, se il fegato non dovesse più funzionare, si ricorre al trapianto.
 
Adenoma
E’ un tumore benigno molto più raro dell’emangioma. Deve essere tenuto sotto sorveglianza e fatto esaminare attentamente perché potrebbe non rimanere benigno.
Solitamente le sue cause sono collegate all’assunzione di contraccettivi per bocca, come la pillola anticoncezionale (non a caso è più frequente nelle donne in età fertile) o l’assunzione prolungata di steroidi anabolizzanti o androgenici (sostanze che riproducono l’azione biologica del testosterone, ormone sessuale maschile).
Come per l’emangioma, non presenta sintomi e spesso viene rilevato durante un’ ecografia in maniera occasionale, in tal caso meglio eseguire anche una TAC o una risonanza magnetica per un migliore riconoscimento. Può capitare che alcuni individui, in cui l’adenoma è più esteso o situato in un particolare punto del fegato, accusino dolore, pesantezza o difficoltà digestive.
Raramente il tumore si può rompere provocando forti dolori sul fianco destro.
Si presenta come un nodulo sferico, più chiaro rispetto al colore rosso bruno del fegato. Se molto grande è percepibile alla palpazione del medico.
La terapia a volte consiste nella semplice sospensione della pillola con conseguente regressione dell’adenoma. Se dovesse degenerare in un tumore maligno, si rompesse, o aumentasse di dimensioni deve essere rimosso chirurgicamente. Se gli adenomi sono molti, vi è la soluzione del trapianto di fegato.
 
Iperplasia Nodulare Focale
Tumore raro e benigno del fegato, è anche chiamata INF.
Non sono certe le cause di tale tumore, può essere presente dalla nascita (causa di una malformazione congenita), potrebbe essere una conseguenza ad una distribuzione del sangue nel fegato fuori dalla norma, oppure potrebbe essere dovuto all’assunzione prolungata di ormoni (come le pillole anticoncezionali).
Quando si parla di iperplasia di un organo significa che esso aumenta di volume, nonostante ciò l’INF non comporta sintomi.
Come per i due tumori descritti precedentemente, viene rilevato durante un’ecografia in maniera occasionale, in tal caso meglio eseguire anche una TAC o una risonanza magnetica per un migliore riconoscimento. Può capitare che alcuni individui, in cui l’adenoma è più esteso o situato in un particolare punto del fegato, accusino dolore, pesantezza o difficoltà digestive.
Raramente il tumore si può rompere provocando forti dolori sul fianco destro.
Al contrario dell’adenoma, l’INF, non può mai degenerare in tumore maligno.
Essa si presenta come una massa all’interno del fegato stesso, quasi sempre al suo interno vi è una ramificazione di una zona fibrosa denominata cicatrice stellata.
Questo tumore in genere non necessita di terapie tranne nei casi in cui non degeneri, causi sintomi, si rompa o si ingrandisca. È saggio ripetere a periodi regolari l’ecografia al fegato o la TAC.
 
Epatocarcinoma
E’ il più frequente tumore maligno del fegato.
Solitamente viene contratto dai malati di epatite B e C. 
Se di piccole dimensioni, il tumore non presenta alcun sintomo (per chi è malato di epatite B o C è consigliabile sottoporsi a controlli periodici come analisi del sangue ed ecografie); se le dimensioni iniziano ad essere maggiori si potrebbero avvertire dolori sul fianco destro, alla schiena, pesantezza e difficoltà digestive. Negli stadi più avanzati potrebbe manifestarsi anche l’ittero (Comporta una colorazione giallastra della pelle e nel bianco degli occhi a causa della presenza in eccesso di bilirubina nel sangue, sostanza prodotta dalla distruzione dei globuli rossi e che poi viene assorbita ed elaborata dal fegato ed emessa dalla bile).
Il tumore si può manifestare come un nodulo scuro, ma il fegato potrebbe anche venirne ricoperto completamente.
Gli esami radiologici sono in grado di verificare la presenza o meno del tumore. L´unico esame del sangue correlato alla presenza del tumore è l´alfa1-feto proteina (AFP), che risulta elevata però solo nel 50% circa dei casi. La TAC rappresenta l’esame più completo.
La prima terapia usata per la rimozione del tumore è quella chirurgica. Oggi è molto frequente anche la rimozione con alcolizzazione: distrugge il nodulo tramite iniezioni di alcool assoluto. Il trapianto di fegato è, senza dubbio, la terapia più efficace. Rimuovendo il fegato malato vengono rimossi anche i tumori e le altre possibili malattie.
 
Colangiocarcinoma
Tumore maligno raro che attacca le cellule delle vie biliari che canalizzano la bile fino all’intestino.
I sintomi variano a seconda di quale sia il punto delle vie biliari dove si trova il tumore. Se all’interno del fegato stesso, non causa sintomi (a meno che non sia di grandi dimensioni), se all’interno delle vie biliari stesse, la bile non riesce a defluire normalmente e le conseguenze di ciò possono essere: ittero, feci biancastre, urine rossastre, prurito.
Un semplice esame del sangue può rivelare l’esistenza di questo tumore: l’aumento di bilirubina e delle transaminasi potrebbero esserne un campanello d’allarme, mentre ridotti sarebbero gli indici di capacità di coagulazione del sangue. 
La prima terapia a cui un paziente si deve sottoporre è un’ecografia addominale.
 
Metastasi Epatiche
Sono tumori maligni che, anche se non nascono dal fegato, vi si insediano: le cellule tumorali dell’ organo dove hanno avuto origine vi giungono attraverso il flusso del sangue.
Come quasi tutti gli altri tumori del fegato, anche le metastasi non presentano sintomi. Se i tumori sono di grandi dimensioni i sintomi che potrebbero verificarsi sono: fegato ingrossato, dolore al fianco destro, pesantezza. 
Può capitare che, nel corso degli accertamenti che un paziente con un tumore deve fare, il medico rilevi delle metastasi.
L’ecografia e la TAC sono i metodi migliori per verificare la presenza di metastasi.
Per la scelta della terapia più appropriata dipende da vari fattori, primo tra tutti il tumore d’origine. La terapia di cura per eccellenza delle metastasi è quella chirurgica. È possibile anche sottoporsi a sedute chemioterapiche, ma anche qui, la scelta del farmaco da utilizzare dipende dal tumore d’origine. 
 
 
 
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