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medicina dello sport

medicina dello sport

La medicina dello sport è quella branca della medicina che si occupa delle patologie correlate allo sport. Il principale obiettivo di questa disciplina consiste nella tutela della prevenzione, attuata attraverso una valutazione della condizione fisica generale del soggetto, seguita dalle indicazioni per praticare lo sport scelto (compresa l´alimentazione, la prevenzione e la cura di patologie giovanili – eccesso ponderale, scoliosi, piede piatto ecc.- e il suggerimento dello sport più indicato per gli adulti). Infine la medicina dello sport ha il compito di tutelare la pratica sportiva, vigilando le frodi, in particolare gli episodi di doping.

CENNI STORICI

Una spiccata attenzione per l´igiene, la ginnastica e i massaggi sembra avere i suoi natali in Grecia, perfino in Ippocrate (considerato il padre della medicina) è possibile trovare  le prime tracce della mai sopita disputa tra sostenitori e detrattori dell´attività fisica. Nel mondo romano invece è Galeno a interessarsi all´argomento, tanto da redigere un trattato descrittivo sulle malattie degli atleti.
Relativamente ignorato durante il Medioevo, la studio di questa disciplina riprende vigore nel Rinascimento. Grazie a figure come Girolamo Mercuriale (1530 – 1606) e Alfonso Borelli (1608 – 1679) si acuisce l´interesse non solo per la pratica dell´esercizio fisico ma anche per la medicina ad esso applicata. Le opere dei due professori, rispettivamente  il De arte gymnastica e il  De moto animalium hanno segnato delle tappe importanti per la medicina dello sport. Gli scritti di Mercuriale sono ritenuti il primo vero trattato di medicina sportiva, mentre ad Alfonso Borelli va il merito di aver posto una pietra miliare nello studio della meccanica del corpo umano (anticipando di qualche secolo concetti propri della biomeccanica – una delle maggiori discipline applicate allo sport). Un ulteriore apporto italiano è offerto nei secoli successivi da Bernardino Ramazzini (1633 – 1714), che per primo indaga sistematicamente le malattie del lavoro (di fantini, atleti e corridori), nell´ambito di uno studio più ampio, il cui fulcro è rappresentato dalle osservazioni degli affetti della ginnastica sull´organismo umano.
Sebbene i precedenti rappresentino una base importante, il sistematico sviluppo dell´esperienza dei fisiologi, direttamente o indirettamente collegate agli esercizi fisici e sportivi, ha inizio nella seconda metà dell´Ottocento e determina le più recenti conquiste della medicina moderna. Angelo Mosso (1846-1910) è considerato il pioniere della fisiologia applicata, non a caso il suo pensiero ha influenzato gli orientamenti didattici nel campo dell´educazione fisica in numerosi paesi, sempre a lui sono dovute opere celebri come: La fatica, L´educazione fisica della gioventù, L´uomo sulle Alpi.
In tempi più recenti lo sviluppo della medicina dello sport, complice un´attenzione sempre maggiore al benessere tanto degli atleti quanto della gente comune che vuole soltanto praticare uno sport, e alla diffusione sempre crescente della pratica sportiva, non si è mai arrestato, grazie anche all´impiego di applicazioni sempre più specializzate, dalla biomeccanica alla riabilitazione, ai controlli di routine (ecocardiogramma, spirometria, prove da sforzo e tante altre).

LE SCUOLE DI FORMAZIONE, UNIVERSITA’ E CORSI DI AGGIORNAMENTO

Lo Specialista in Medicina dello Sport deve avere maturato conoscenze teoriche, scientifiche e professionali relative alla medicina delle attività fisico-motorie e sportive, con prevalente interesse alla tutela della salute dei praticanti tali attività in condizioni fisiologiche e patologiche. Ha competenza, pertanto, nella fisiopatologia delle attività motorie secondo le diverse tipologie di esercizio fisico nonché nella valutazione funzionale, nella diagnostica e nella clinica legate all´attività motorie e sportive nelle età evolutiva, adulta ed anziana e negli stati di malattia e di disabilità. Il percorso formativo dello specialista inizia con il conseguimento della laurea in Medicina e Chirurgia, oppure in Scienze motorie (le cui sedi si trovano in tutta Italia), e con l´abilitazione all´esercizio della professione. Questi sono i requisiti richiesti per l´iscrizione alla Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport, della durata di cinque anni. I corsi sono attivi presso le università di Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Chieti, Firenze, Mestre, Milano, Napoli, Padova, Palermo, Parma,  Perugia, Pescara, Reggio Calabria, Rimini, Roma (Università Cattolica e La Sapienza), Torino, Udine, Venezia e Verona.
Esistono poi dei Master che permettono l´approfondimento di un argomento in particolare. Un valido esempio è fornito dal “Master in Medicina dello Sport. Valutazione Funzionale Semplice e Complessa dell´Atleta e Prescrizione dell´Esercizio Fisico come Terapia”, promosso dall´Università degli Studi di Firenze, oppure dal “Master in Podologia dello Sport” dell´Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, o ancora dal “Master in Traumatologia dello Sport”, promosso dalla S.U.I.M. (Scuola Universitaria Interfacoltà in Scienze Motorie).
Altri istituti e centri di ricerca per la medicina sportiva sono il Centro di Medicina per lo Sport, a Pescara; l´Istituto de Blasi a Reggio Calabria; il Centro di Ricerca e Studi in Medicina dello Sport a Napoli; i Centri di Medicina dello Sport a Venezia e Mestre.
Una volta acquisiti i titoli necessari non solo si può iniziare a praticare la professione ma è anche possibile entrare a far parte di associazioni e federazioni come la Federazione Italiana Medici Sportivi, la Società italiana degli specialisti in Medicina dello sport e molte altre diffuse su tutto il territorio italiano.

PRESENZA IN ITALIA ED EFFICACIA SULLA POPOLAZIONE

L´Italia è l´unico stato nel mondo ad essersi dotato di una legge molto rigorosa e di tutela della salute, legge relativa all´idoneità fisica per la pratica dell´attività sportiva agonistica (D.M. 18.02.1982) e a quella non agonistica (D.M. 03.03.1983), che prevede una certificazione medico-legale susseguente a controlli clinici e strumentali obbligatori (visita generale, valutazione antropometrica, spirometria, ECG basale, ECG dopo sforzo, esame delle urine), con cadenza annuale, atti a scoprire eventuali patologie che potrebbero aumentare il rischio di morte improvvisa o provocare danni fisici importanti nell´atleta agonista. Promotore della legge è stato il professor Leonardo Vecchiet (Trieste, 2 maggio 1933– Pescara, 9 febbraio 2007) , fondatore e direttore di una delle prime scuole italiane di Medicina dello Sport (la prima Scuola italiana di Specializzazione in Medicina dello Sport veniva fondata dal Prof. Margaria a Milano nel 1957), Direttore Scientifico del Centro Tecnico di Coverciano nonché medico della Nazionale di Calcio ai Mondiali 1982.
Dalla nascita ufficiale della Medicina dello Sport (1912) ha acquisito sempre maggior peso l´aspetto legale: la legge prevede infatti il superamento di una prova di valutazione funzionale e strutturale per poter praticare sport agonistico a qualsiasi livello. In base alla legislazione italiana lo sport dilettantistico, cioè non praticato per professione, può essere svolto a livello agonistico o non agonistico. In Italia ci sono delle leggi molto severe che riguardano l´ idoneità all´attività sportiva agonistica, ovvero quella praticata sistematicamente e/o continuativamente soprattutto in forma organizzata dalle Federazioni Sportive Nazionali, dagli Enti di Promozione Sportiva riconosciuti dal CONI e dal Ministero della Pubblica Istruzione relativamente ai Giochi della Gioventù a livello nazionale, per il conseguimento di prestazioni sportive di un certo livello, (definizione presente sulla circolare del Ministero della Sanità N.7 del 31 gennaio 1983) e a quella non agonistica.
Il 18 febbraio 1982  è stato stabilito per legge che il medico curante abilitato può rilasciare il certificato per l´attività non agonistica mentre solo il medico Specialista in Medicina dello Sport, abilitato al rilascio della certificazione agonistica, seguirà il protocollo legislativo 18/ 02/1982.

 


TRATTATO DESCRITTIVO
 
La pratica di uno sport comporta un rischio calcolato che la rende accettabile nell’ambito delle attività umane. I rischi più frequenti sono rappresentati dalle lesioni traumatiche e dagli incidenti cardiovascolari. La prevenzione di questi eventi è prevalentemente legata al controllo del fattore umano e del fattore tecnico impliciti nello sport praticato. Il controllo del fattore umano si attua con la selezione accurata dei soggetti da avviare a specifiche forme di attività sportiva e con il controllo periodico del loro stato di salute, del grado e delle modalità di allenamento. Nel nostro paese è possibile praticare alcuni sport anche a livello professionale, nell’ambito di società sportive o come singoli professionisti tesserati dalle federazioni di competenza.
Quando uno sport viene svolto a livello agonistico è necessario il certificato di idoneità alla pratica sportiva agonistica, rilasciato dallo specialista in Medicina dello Sport, cioè da un professionista qualificato nelle attività sanitarie di natura preventiva, curativa, riabilitativa che ha per oggetto la tutela della salute della popolazione sportiva. Non a caso lo specialista in medicina dello sport deve sviluppare le sue conoscenze riguardo alla  biologia dello sport e alle reazioni dell´atleta durante l´attività sportiva (da un punto di vista antropologico, fisiologico e clinico), accompagnate da quelle in campo educativo-sanitario, ossia l´aspetto alimentare, sessuale e psicologico soprattutto dei giovani che praticano l´attività sportiva. Da non dimenticare, infine, l´importanza di una buona capacità esecutiva per quanto riguarda i soccorsi d´urgenza e la riabilitazione motoria in caso di infortuni.
Un´ importante funzione svolta dalla medicina dello sport è quella di educare alla salute tanto chi pratica un´attività sportiva quanto le famiglie, gli allenatori e tutte le persone che ruotano intorno a questa realtà. Lo scopo è quello di rendere noti i benefici che una sana attività fisica può apportare sia in una persona sana che in quegli individui che presentano malattie fisiche risolvibili con il movimento.
La medicina dello sport ha ormai assunto un ruolo indispensabile nella preparazione degli atleti professionisti che hanno spesso uno staff medico sofisticatissimo, composto oltre che dal medico dello sport, anche dietologi, psicologi, fisioterapisti ed ortopedici.
Nuovi studi e servizi per i fruitori che accompagnano la medicina sportiva sono utili per avere un quadro completo della realtà del mondo dello sportivo: un´ accurata selezione prima di iniziare uno sport per dare il giusto indirizzo di scelta della migliore attività che la persona può intraprendere tenendo conto della naturale predisposizione e delle eventuali doti, un severo controllo sanitario che eviti gli incidenti o i malori durante la gara o la prestazione sportiva, suggerimenti mirati ad ottenere i risultati migliori; la presenza di un ufficiale tecnico quale il medico di gara in particolari sport quali il pugilato, la lotta, marcia, maratona, sport motoristici.

 

IDONEITÀ SPORTIVA AGONISTICA E NON AGONISTICA

L´idoneità sportiva agonistica viene rilasciata dopo un´attenta visita medica, regolamentata dal D.M. del 18 febbraio 1982. Questa può essere eseguita solo da un medico specialista in medicina dello sport abilitato all´esercizio della professione, in un ambulatorio di Medicina dello Sport pubblico o privato che sia accreditato o convenzionato a seconda delle locali leggi regionali. Le visite effettuate in contesti differenti (spogliatoi, palestre, ambulatori non autorizzati) non possono essere considerate valide ed il certificato quindi risulta nullo a tutti gli effetti medico legali ed assicurativi.
La visita per quasi tutte le discipline sportive prevede i seguenti accertamenti:
Visita generale con valutazione antropometrica
Esame della vista
Spirometria
ECG basale
ECG dopo sforzo con calcolo dell´I.R.I.
Esame delle urine
Fanno eccezione alcuni sport come il tiro con l´ arco o le bocce che non prevedono l´ECG dopo sforzo ed altri; il pugilato ed alcune discipline dello sci, invece, prevedono esami aggiuntivi come la visita neurologica e l´EEG.
Il medico dello sport che effettua la visita ha l´obbligo di rilasciare un certificato che sia di idoneità o non idoneità allo sport oppure può richiedere a norma di legge ulteriori esami per  eventuali approfondimenti diagnostici.
Il certificato nella maggior parte degli sport può avere durata massima di 12 mesi, in pochi altri (es. golf) può avere una durata massima di 24 mesi.
A norma di legge la visita può essere effettuata gratuitamente dai minorenni e dai disabili di tutte le età, che presentano richiesta della società sportiva, spesso gli ambulatori di medicina dello sport del Servizio Sanitario Nazionale.
Inoltre la visita si deve svolgere prima del tesseramento e deve essere richiesta, su un apposito modulo nominativo, dalla Società Sportiva di appartenenza o da qualunque struttura (ente di promozione, accademia di danza, piscina, palestra ecc.) richieda una certificazione di idoneità alla pratica sportiva.
Per quanto riguarda il rilascio dell´idoneità non agonistica, sebbene la visita medica solitamente sia svolta dal Medico di Base o dal Pediatra di Base, in virtù dell´età, alle volte può essere effettuata dallo Specialista in Medicina dello Sport, in questo caso si devono seguire le stesse indicazioni valide per la visita medica sportivo agonistica.

 

TRAUMI

Lo sportivo, per la ripetitività del gesto atletico, sia in allenamento che in gara, sottopone a sollecitazione le proprie strutture osteomuscolari. Per meglio comprendere il lavoro articolare di uno sportivo basti pensare che un nuotatore di elevato livello, durante una stagione agonistica di 10 mesi, tra allenamenti e gare esegue con l’arto superiore 1.000.000 di bracciate, con tutte le implicazioni che ciò può comportare sulle spalle.
Oltre a questo rischio l’atleta, soprattutto se inesperto o poco allenato, può eseguire il gesto atletico scorrettamente od in condizioni non ottimali creando i presupposti per danneggiare il proprio organismo. Le articolazioni maggiormente esposte a traumi sono quelle delle spalle, del gomito e del ginocchio, tanto per la loro fisiologia quanto per la loro esposizione.
La duttilità articolare della spalla, associata alla possibilità di esprimere gran potenza, ad esempio, espone in numerose attività sportive (tennis, basket, pallavolo, baseball, golf, sci, football) le strutture anatomiche al rischio di lesioni. Queste possono essere di due tipi: da sovraccarico funzionale (sollecitazione articolare abnorme e/o eccessivamente ripetuta) e traumatiche (cadute o colpi diretti). L´articolazione del gomito, formata da diverse articolazioni singole dotate di movimenti propri, fa si che i traumi siano differenti in base all´articolazione interessata. Le maggiori patologie da sovraccarico funzionale al gomito sono le tendinopatie degli estensori e dei flessori del polso e della mano ("gomito del tennista" e "gomito del golfista").  In ordine di frequenza l’articolazione del gomito è nello sportivo, dopo quella della spalla, più frequentemente interessata da episodi di lussazione. La lussazione che nel 90% dei casi colpisce il gomito è detta posteriore caratterizzata da uno spostamento di radio ed ulna posteriormente all’omero. La complessità dell´articolazione del ginocchio, infine, rappresentata da strutture ossee, capsulari, meniscali, legamentose e  miotendinee, è responsabile di lesioni acute, qualora si verifichino condizioni come un´esecuzione scorretta del gesto atletico, un improvviso sovraccarico funzionale al ginocchio o un contrasto con il piede fisso a terra. Tra le strutture maggiormente colpite da fatti acuti vi sono sicuramente i menischi. Infine tra gli eventi traumatici si possono citare le lesioni muscolari, soprattutto a carico degli arti inferiori. Il danno muscolare può essere il frutto di eventi traumatici diretti o indiretti. Nella prima ipotesi la causa è un agente esterno che colpisce la muscolatura danneggiandola, in genere in modalità particolarmente gravosa con riferimento alle fibre muscolari che sono a contatto con il piano osseo, rendendo peraltro difficoltosa la diagnosi poiché, il versamento ematico, non è visibile in superficie.
La lesione da trauma indiretto può essere causata da contrazioni improvvise o troppo intense, da stiramenti muscolari.  Lo strappo muscolare è un evento traumatico che porta alla rottura parziale o totale di un muscolo. La lesione è definita di primo grado se interessa la rottura di meno del 5% delle fibre, la lesione è di secondo grado se è presente la rottura di fibre e di fascicoli muscolari, la lesione è di terzo grado quando interessa totalmente o in misura elevata un muscolo. A seguito di uno strappo muscolare appare evidente un ematoma di dimensioni proporzionali allo strappo stesso. La riparazione del danno determina la comparsa di tessuto cicatriziale che potrà compromettere l’elasticità e la funzionalità del muscolo. E’ quasi sempre consigliabile l’intervento di un medico, poiché nei casi più evidenti sarà necessario ricorrere chirurgicamente e tempestivamente alla sutura della lesione. Il riposo e la terapia antinfiammatoria sono d’obbligo.

 

RIATLETIZZAZIONE E RIABILITAZIONE
La riatletizzazione è un concetto introdotto negli ultimi anni per definire l´ultima parte del percorso di recupero funzionale da un infortunio. Mentre in passato si faceva coincidere il ritorno all´attività agonistica col termine della fase di riabilitazione, le moderne conoscenze nell´ambito delle scienze motorie hanno imposto di programmare ed attuare un periodo di riatletizzazione prima del ritorno incondizionato all´attività agonistica per lo sportivo. Questi, infatti, necessita non solo di recuperare le funzionalità lese con l´infortunio, ma anche la gestualità sport-specifica e le capacità condizionali adeguate al livello competitivo di appartenenza. Sfruttando i principi dell’allenamento sportivo, si raggiunge il completo recupero delle capacità condizionali e delle abilità sport-specifiche dell’atleta. La figura professionale preposta alla riatletizzazione è il dottore in scienze motorie, in stretta collaborazione con il fisioterapista e sotto la costante supervisione del medico specialista.
La riabilitazione, invece, nella sua accezione generale, prevede l´impiego di mezzi e strumenti (sempre più sofisticati) per rispondere nel modo più idoneo alle esigenze del ripristino funzionale di una parte dell´organismo, in seguito a un evento traumatico.


DOPING
Il termine doping indica una pratica piuttosto diffusa che prevede l´uso (o abuso) di sostanze o medicinali con lo scopo di aumentare artificialmente il rendimento fisico e le prestazioni dell´atleta. II ricorso al doping è un´infrazione sia all´etica dello sport, sia a quella della scienza medica, oltre che una minaccia per la salute dei giovani e degli atleti (secondo la definizione presente nella Dichiarazione approvata il 4 febbraio 1999 dalla Conferenza Mondiale sul Doping svoltasi a Losanna).
Il Codice Deontologico approvato nel 1995 dedica tre articoli al tema specifico  del doping. L´articolo 92 afferma: "Il medico non deve utilizzare trattamenti farmacologici o di altra natura che possano influenzare artificialmente le prestazioni di un atleta, soprattutto qualora tali interventi agiscano direttamente o indirettamente modificando il naturale equilibrio psico- fisico del soggetto. Il medico non può consigliare o prescrivere trattamenti di doping”.
I regolamenti sportivi, come si è visto, vietano il doping, tramite una rigida descrizione di tipologie e dosi dei farmaci consentiti, e prescrivendo l´obbligo per gli atleti di sottoporsi ai controlli antidoping (in alcuni casi si ricorre anche ai controlli incrociati, ossia  l´analisi delle urine e del sangue). Gli atleti che risultano positivi alle analisi (negli ultimi anni si preferisce l´espressione non negativi) vengono squalificati per un periodo più o meno lungo; nei casi di recidiva si può arrivare alla squalifica a vita. Il Comitato Olimpico Internazionale (CIO) ha istituito un´apposita agenzia, la WADA, che si occupa della lotta al doping. Negli ultimi anni in Italia e altri paesi il doping è diventato un reato penale, sotto la fattispecie della frode sportiva.
Il 14 dicembre 2000 è stata approvata la legge n. 376 "Disciplina della tutela sanitaria delle attività sportive e della lotta contro il doping" che consente un´individuazione più precisa del fenomeno doping e permette di colpire più efficacemente una pratica che in precedenza era sanzionabile solo sul piano sportivo. È punibile sia l´atleta che fa uso di sostanze dopanti, sia il medico che le prescrive o somministra, sia chi fa commercio dei farmaci vietati.
La guerra dichiarata al doping continua con l´introduzione del passaporto biologico, il 23 ottobre 2007 viene approvato un documento che registra il profilo personale (valori del sangue e delle urine) di ciascun ciclista. Mentre il decreto del 12 marzo 2009 ha approvato una lista delle sostanze considerate dopanti, suddivisa in cinque sezioni.

A prescindere dall´etica e dal codice deontologico il doping ha dei severi effetti sull´organismo, sebbene l´uso controllato di alcune sostanze abbia un largo impiego nella medicina. Ad esempio la somatotropina è utilizzata con successo contro malattie come nanismo, osteoporosi, impotenza, ipogonadismo, stanchezza; il testosterone risulta essere utilissimo contro osteoporosi, impotenza, ipogonadismo, stanchezza, anemia, diabete mellito tipo 2, e l´eritropoietina è impiegata nella cura di alcune forme particolarmente gravi di anemia e nelle paralisi da trauma spinale. Nonostante la loro importanza, queste sostanze sono state col tempo demonizzate a causa dell´uso antisportivo che spesso ne viene fatto. Si pensi alle sostanze anabolizzanti (che aumentano la sintesi proteica): la campagna mediatica ha limitato il loro uso terapeutico e legale aumentando quello illegale, con grave danno per la salute pubblica. Spesso tacendo sugli effetti positivi (aumento della struttura muscolare e ossea, buon umore, e per gli steroidi anabolizzanti, diminuzione dell´insulinoresistenza) e negativi (come l´ atrofia dei testicoli e l´inibizione della sintesi endogena di testosterone) degli ormoni anabolizzanti ha aumentato il divario di fiducia tra i medici e i preparatori atletici, il che ha provocato un aumento del mercato nero degli anabolizzanti rivolto a persone che non solo non hanno alcun bisogno di prenderle, ma possono esserne fortemente danneggiate, inoltre tale fenomeno ha impedito o limitato l´utilizzo di queste sostanze a persone che hanno patologie fortemente correlate con la carenza di steroidi anabolizzanti o di IGF I, come ad esempio insulinoresistenza, diabete mellito tipo 2, nanismo, osteoporosi, la cui cura non ha niente a che fare con le competizioni sportive.
 

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